Note de synthèse

PLFSS 2007 - Un point sur les comptes de la sécurité sociale et du régime général

10/07/2006

En vue de l’élaboration prochaine du projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2007, l’UNAF présente ce court document de synthèse des comptes de la sécurité sociale qui reprend les éléments du rapport de juin 2007 de la commission des comptes de la sécurité sociale.

Ce document reprend les éléments du rapport de juin de la commission des comptes de la sécurité sociale. De ce fait, il n’intègre pas les données relatives au RMI, géré par les CAF et les caisses de MSA, pour le compte des départements. Ne sont considérées, à ce titre, que les dépenses liées à la prime de fin d‘année financée par l’Etat. De même, concernant les aides au logement, n’ont été relatés que les comptes de l’allocation logement à caractère familial financée par la branche famille, ainsi que les participations de celle-ci au Fonds national de l’habitat (FNH) et au Fonds national d’aide au logement (FNAL).

Concernant les prestations maladie, ont été intégrées des données issues de l’avis du comité d’alerte de mai 2006 et de la commission de suivi des dépenses de santé de la CNAMTS. Dans ces développements, les dépenses et les recettes de la branche accidents du travail-maladies professionnelles n’ont pas été prises en compte.

Chapitre 1 : les éléments financiers

I- Les données macro-économiques

11 . Une croissance de l’ordre de 2% en rythme annuel

12 . Les hypothèses déterminantes pour les comptes sociaux : masse et prix

  1. une reprise progressive de la masse salariale

  2. une hausse des prix de 1.5% en 2005 

II- Les recettes du régime général et des fonds de financement

21 . Les cotisations

22 . Les impôt et les taxes

  1. la CSG

  2. les autres impôts et taxes affectées

23 . Les contributions de l’Etat

  1. les prises en charge de cotisations

  2. les prestations prises en charge par l’Etat

24 . Les transferts

241 - Les transferts reçus par le régime général

  1. les transferts internes
  2. les transferts externes

242 - Les transferts versés par le régime général

III- Les soldes du régime général

Chapitre 2 : Les prestations maladie

I- Les prestations maladie dans le cadre de l’ONDAM

11 . L’ONDAM 2005 devrait être respecté

12 . ONDAM 2006 : les baisses engendrées devraient se confirmer

II- L’évolution de la consommation des soins de ville du régime général

III- L’évolution des dépenses liées aux soins dans les établissements (publics ou privés) du régime général

IV- L’évolution des prestations maladie hors du champ de l’ONDAM

V- La mise en place de la réforme d’assurance maladie

51 . Le parcours de soins

52 . Le plan médicaments

53 . Le déremboursement des médicaments à service médical rendu insuffisant (SMRi)

54 . Bilan de la mise en œuvre de la tarification à l’activité (T2A)

55 . Les pensions d’invalidité

Chapitre 3 : Les prestations vieillesse

I- Données générales

- Droits directs
- Droits dérivés

II- L’évolution des prestations de retraite

21 . Des prestations qui progressent sensiblement en 2005

22 . Un ralentissement de la progression des prestations en 2006

III- Les comptes de la CNAVTS

31 . En 2005, un déficit de 1.9 Mds €

32 . En 2006, un déficit atteignant 2.2 Mds €

Chapitre 4 : Les prestations familiales

I- Le contexte démographique

II- L’évolution des prestations familiales

21 . Les prestations liées à la petite enfance
22 . Les prestations d’entretien
23 . L’allocation logement à caractère familial
24 . Les prestations liées au handicap

III- Les comptes de la CNAF

31 . En 2005, un déficit de 1.3 Mds €
32 . En 2006, le déficit atteindrait 1.5 Mds €

Chapitre 1 : Les éléments financiers

I- Les données macro-économiques

11- Une croissance de l’ordre de 2 % en rythme annuel

En 2005, la consommation des ménages est restée le principal moteur de l’activité en progressant de 2,1 %. Mais, comme en 2003 et 2004, les échanges extérieurs ont fortement pesé sur la croissance avec une contribution négative de – 0,8 point. Les exportations (+ 3,1 % en 2005) sont restées en retrait de la demande mondiale (+ 7 %), alors que les importations augmentaient fortement (+ 6,1  %). La France, comme la plupart des pays européens, est restée à l’écart de la forte reprise mondiale constatée depuis la mi-2003.
La croissance moyenne de la zone euro a été de 1, 3 % en 2005 (2 % en 2004). La France (1,2 %) continue de se distinguer des ses principaux voisins européens par une demande intérieure plus forte, mais par de moins bonnes performances à l’exportation.

En 2006, la croissance de la zone euro devrait être un peu supérieure à 2  %. La croissance française devrait évoluer au même rythme (2 à 2,5 %).

12- Les hypothèses déterminantes pour les comptes sociaux : masse salariale et prix

Une reprise progressive de la masse salariale

Depuis 2002, la progression de la masse salariale est inférieure à sa tendance de longue période que l’on peut estimer autour de 4 % en valeur. En 2005, l’augmentation est de 3,4 %
Cette évolution reflète celle de l’emploi. Les effectifs salariés des secteurs marchands se sont remis à progresser depuis le printemps 2004, mais à un rythme assez faible.
Quant au salaire moyen, son rythme de progression est actuellement un peu supérieur à 2,5  %. La combinaison des deux — effectifs et salaire moyen — se traduit par une hausse de la masse salariale, en glissement annuel, un peu supérieure à 3  %, depuis le quatrième trimestre 2004, sur le champ des cotisations recouvrées par les URSSAF. C’est la première fois depuis la mi-2002 que ce glissement annuel repasse au-dessus de 3 %.

Une hausse des prix de 1,5 % en 2005
L’inflation a été accélérée en 2003-2004 par les hausses de prix du tabac et la flambée des cours pétroliers. L’indice d’ensemble des prix a ainsi augmenté de 2,1 % en moyenne annuelle pour chacune des deux années.
Une décélération s’est amorcée au second semestre 2004 qui a ramené le glissement annuel des prix à 1,5  % en mai 2005 (1,6 % hors tabac). Ce rythme se maintiendrait au cours des prochains mois selon les prévisions de l’INSEE.
La moyenne des prix hors tabac, qui sert de base aux revalorisations des pensions et de la BMAF, serait de 1,7 % en 2006 comme en 2005.

Résultats macro-économiques 2004-2005 et principales hypothèses pour 2006

 

Evolution en moyenne annuelle

 

2004

2005

2006 (prévisions)

PIB en volume

2,3 %

1,2 %

2 à 2,5 %

Masse salariale
du secteur privé
(champ URSSAF)

2,9 %

3,4 %

3,7 %

Plafond SS

1,8 %

1,6 %

2,9 %

Prix hors tabac

1,7 %

1,8 %

1,7 %

Revalorisation des pensions

1,5 %

2 %

1,8 %

Revalorisation BMAF

1,7 %

2,2 %

1,8 %


II- Les recettes du régime général et des fonds de financement<

Pour les ressources du régime général et des fonds de financement (FSV, FRR), il y a quatre grandes catégories de recettes :

  • les cotisations ;
  • les impôts et les taxes affectées ;
  • les contributions publiques (prises en charge de cotisations et de prestations par l’Etat) ;
  • les transferts (prises en charge de cotisations et de prestations par des organismes tiers)

21- Les cotisations

Compte tenu des hypothèses retenues pour la masse salariale, ce montant devrait atteindre 158, 4 Mds € en 2006 (+ 3,5 %).
Ces ressources représentent, en 2005, 57 % des recettes du régime général. Les cotisations sont affectées en majorité aux branches maladie et vieillesse à hauteur respectivement de 40 % et 36  % des cotisations. Viennent ensuite les branches famille (19 %) et accidents du travail (5 %).
Depuis la substitution de la CSG aux cotisations salariales d’assurance maladie, et malgré la montée en charge des différentes mesures d’exonération de charges, les cotisations patronales assurent l’essentiel des cotisations, représentant 79 % de leur ensemble en 2005, contre seulement 18 % pour les cotisations salariales ; les 3  % restant recouvrant principalement les cotisations des non salariés.

Un point de cotisation (tous cotisants-tous régimes) famille représente 6,1 Mds € en 2005.

22- Les impôts et taxes

La CSG
Le rendement total de la CSG (y compris la part affectée à la CNSA) s’est élevé à 71,7 Mds € en 2005, en augmentation de 7,3 % par rapport à 2004. Cette accélération est la conséquence de l’élargissement de l’assiette de prélèvement sur les revenus salariaux ainsi que des hausses de taux sur les autres assiettes, selon les dispositions prévues par la réforme de l’assurance maladie, dont le rendement en 2005 a été de 2,3 Mds € (intégralement affectés à la CNAM).
En 2006, le rendement total continuerait d’augmenter significativement (+ 5,3 %) pour atteindre 75,5 Mds €.
En 2005, le rendement d’un point de CSG a été d’environ 9,7 Mds €. Il devrait atteindre 10,2 Mds € en 2006. Les revenus d’activité représentent les trois quarts du rendement de la CSG, le reste étant assis sur les revenus de remplacement (15 %), sur les revenus du patrimoine et de placement (11 %), et sur les revenus des jeux (moins de 1 %).

Répartition par assiette en 2005 (régimes maladie, CNAF, FSV)

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Pour la part de CSG affectée à la sécurité sociale (régimes maladie, CNAF, FSV), ses recettes ont représenté 70,8 Mds € en 2005, et atteindraient 74,5 Mds € en 2006 (+ 5,3 %).
En 2005, le régime général a reçu 54,4 Mds € de CSG, dont 44 Mds € pour la CNAM et 10,4 Mds € pour la CNAF.
Le montant de CSG attribué au régime général en 2006 atteindrait 57,5 Mds € (+ 5,7 %), dont 46,5 Mds € (+ 5,8 %) pour la CNAMTS et 11 Mds € (+ 5 %) pour la CNAF. Ces fortes augmentations sont principalement le fait de la modification des prélèvements des intérêts sur les plans d’épargne-logement (PEL).
Quant à la CSG affectée au FSV, elle a atteint 9,9 Mds € en 2005 et serait de 10,4 Mds € en 2006.

Répartition par risque en 2005 (régimes maladie, CNAF, FSV)

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Les autres impôts et taxes affectées
Les impôts (hors CSG) et taxes affectée au régime général ont représenté 7,1 Mds € en 2005. En 2006, ils atteindraient 23,3 Mds € en raison de la compensation des exonérations générales par des recettes fiscales, mécanisme qui jouera à plein sur l’année 2006 et de la réforme des prélèvements sur les plans d’épargne logement.
La CNAMTS reçoit l’essentiel des ces recettes qui se composent notamment de droits sur les tabacs et de taxes à la charge de l’industrie pharmaceutique.
Au total, 61,5 Mds € d’impôts (CSG comprise) et taxes ont été affectés en 2005 au régime général et 12,8 Mds € aux fonds de financement (FSV, FRR).

23- Les contributions de l’Etat

Le montant de ces contributions diminue sous l’effet de l’amorce, fin 2005, de la suppression de la compensation par des dotations budgétaires des exonérations générales de cotisations, dotations auxquelles se substituent des recettes fiscales affectées à la sécurité sociale. Cette substitution aura son plein effet en 2006. De ce fait, les contributions de l’Etat passeront de 24 Mds € en 2005 à 10 Mds € en 2006.
Les contributions de l’Etat portent essentiellement sur deux points : les prises en charge de cotisations au titre des mesures emploi et les prises en charge de prestations.

Les prises en charge de cotisation
Concernant les exonérations de cotisations sociales, ce poste représentait 17,4 Mds € en 2005. En 2006, les comptes des caisses de sécurité sociale n’enregistreront plus d’exonérations générales de cotisations puisque ces sommes ne sont plus directement compensées par l’Etat, mais financées par une affectation de recettes fiscales. Ces exonérations générales de cotisations concernent les allègements de cotisations en faveur de la baisse du temps de travail et sur les bas salaires (allègement unique Fillon). Les autres exonérations de cotisations pour certaines catégories de salariés, en faveur de certaines zones géographiques ou de divers secteurs économiques continueront à être compensées via des dotations budgétaires. En 2006, ces dotations représenteraient 3,2 Mds €.

Les prestations prises en charge par l’Etat
A propos des prestations gérées par la sécurité sociale pour le compte de l’Etat, la contribution due par l’Etat à ce titre s’élevait à 6,3 Mds € en 2005 (6,7 Mds € en 2006). Parmi ces prestations figurent l’API et l’AAH (toutes deux gérées par les CAF), ainsi que certains avantages servis au titre de l’invalidité.
D’autres prestations sont versées par la sécurité sociale pour le compte de l’Etat mais ne rentrent pas dans le champ de la commission de comptes de la sécurité sociale. Il s’agit des aides au logement et de la prime de fin d’année du RMI. En 2005, le montant des prestations logement (ALS, ALT, APL) versées par la branche famille et financées par l’Etat s’élevait à 7,1 Mds € et la prime de fin d’année du RMI à 289 M €. En contrepartie de la gestion pour le compte de l’Etat des aides au logement, la CNAF perçoit des frais de gestion (132,1 M € en 2005), soit 2 % du total des prestations à la charge de l’Etat (base 2001). Rappelons que l’AAH et l’API ne donnent pas lieu à des frais de gestion payés par l’Etat.

24- Les transferts

241- Les transferts reçus par le régime général ;

Le montant des transferts reçus par le régime général en 2005 s’est élevé à 20,4 Mds €. En 2006, ces transferts reçus augmenteraient fortement pour atteindre 29,8 Mds € du fait de la forte évolution des transferts de la CNSA à la CNAM.

Les transferts internes ;

Il s’agit de transferts inter-branches.

De la CNAF à la CNAVTS ;

Cela concerne la prise en charge par la CNAF des cotisations des bénéficiaires de l’AVPF (4,2 Mds € en 2005) qui augmente de 8,7 % en 2005, du fait de la revalorisation du SMIC au 1er juillet 2005, SMIC qui détermine l’assiette forfaitaire de cotisation. Mais cette forte progression constatée en 2005 s’explique surtout par une régularisation des comptes portant sur le transfert d’AVPF entre la CNAF et la CNAVTS ( +306 M €) au titre des exercices 2002 à 2004 en faveur de la CNAVTS.

De la CNAF à la CNAMTS ;

Le remboursement du congé paternité par la CNAF à la CNAMTS (0,2 Mds €) a achevé sa montée en charge et évolue désormais à un rythme proche de la masse salariale.

De la CNAMTS à la CNAF

Le transfert au titre des travailleuses familiales (60 M € en 2005 payés par la CNAM à la CNAF) disparaîtra à compter de 2006.

De la branche accidents du travail-maladies professionnelles à la CNAMTS ;

La contribution de la branche AT-MP à la branche maladie au titre de la sous-déclaration des accidents du travail et des maladies professionnelles reste fixée en 2006 à son montant de 2005 (330 M €).

Les transferts externes 

Du FSV à la CNAVTS ;

C’est le transfert le plus important. Le FSV compense à la CNAVTS certaines dépenses de prestations (minimum vieillesse et majorations de pensions pour enfants et conjoints à charge), et paie les cotisations de certains assurés (chômeurs).

De la CNSA à CNAMTS ;

A partir de 2006 (10,1 Mds €), ces dépenses médico-sociales financeront les établissements et les services pour les personnes âgées et les personnes handicapées.

Des IEG vers la CNAVTS ;

Suite à l’adossement de leur régime de retraite sur celui du régime général, les industries électriques et gazières (IEG) ont effectué divers versements à la CNAVTS.

Autres transferts ;

Ils regroupent les contributions de la MSA et de la CANAM au financement des cotisations sociales des praticiens et auxiliaires médicaux, les reversements de cotisations des régimes spéciaux à la CNAV, les contributions des autres régimes maladie au financement du régime maladie des étudiants.

242- Les transferts versés par le régime général ;

En 2005, hors transferts internes au régime général (6,5 Mds €), les transferts versés par le régime général ont atteint 16,6 Mds €. Leur montant global devrait très fortement augmenter en 2006 (26,6 Mds €) du fait, là aussi, principalement du transfert effectué par la CNAM au titre de sa contribution au financement de la CNSA.

Du régime général vers d’autres régimes ;

D’un montant total de 9,3 Mds €, ces transferts résultent des mécanismes de compensation inter-régime (compensations généralisées maladie et vieillesse, compensations bi-latérales maladie).
Le régime général assure également l’équilibre des régimes qui lui sont intégrés financièrement : le régime des salariés agricoles et celui des cultes pour la maladie et la vieillesse, le régime des militaires en maladie. Enfin, le régime général opère divers reversements de cotisations aux régimes spéciaux.

Les subventions et les dotations ;

Le principal transfert est la contribution de la CNAF au financement du FNH et du FNAL. Le montant est de 3,6 Mds € dus au titre des allocations logement (APL et ALT). Ce transfert a augmenté de 6,7 % en 2005 en raison de l’augmentation de la part de l’aide personnelle au logement financée par la CNAF.
Toujours à la charge de la CNAF, les majorations de pension pour enfant à charge ont représenté, en 2005, un transfert de 2,1 Mds € vers le FSV.
Les autres transferts concernent des versements à des fonds opérés par la branche maladie et la branche AT-MP ,ainsi que le versement par la branche maladie de certaines cotisations vieillesse des praticiens et auxiliaires médicaux.

Structure des recettes du régime général en 2005

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III- Les soldes du régime général

Le déficit du régime général a été de –11,6 Mds € en 2005, soit un niveau très proche de celui de 2004 (-11,9 Mds €). Il serait de –10,3 Mds € en 2006 selon les prévisions actualisées qui viennent d’être établies. Après une dégradation très forte entre 2001 et 2004, puis une stabilisation en 2005, le solde du régime général connaîtrait un début d’amélioration en 2006. Le déficit resterait toutefois supérieur à 10 Mds € pour la quatrième année consécutive.
La réduction du déficit de la branche maladie engagée en 2005 se poursuivrait en 2006 mais à un rythme plus lent (la branche avait bénéficié d’un important supplément de recettes en 2005). En sens inverse, les déficits apparus récemment dans les branches retraite et famille s’aggraveraient en 2006. Sur les années 2005 et 2006, la réduction du déficit de l’assurance maladie (5,3 Mds € en deux ans) s’accompagnerait d’une dégradation concomitante de 3,6 Mds € pour les branches retraite et famille, si bien que l’amélioration du régime général est globalement limitée.

Soldes par branche du régime général


En milliards d’euros

2003

2004

2005

2006 (p)

Maladie

-11,1 -11,6 -8,0 -6,3

Accidents du travail

-0,5 -0,2 -0,4 -0,2

Vieillesse

0,9 0,3 -1,9 -2,2

Famille

0,4 -0,4 -1,3 -1,5

Total régime général

-10,2 -11,9 -11,6 -10,3

FSV

-0,9 -0,6 -2,0 -1,3

Régime général + FSV

-11,1 -12,5 -13,6 -11,6

 

Soldes du régime général et de la branche maladie sur la période 1990-2006

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Chapitre 2 : Les prestations maladie

 

I- Les prestations maladie dans le champ de l’ONDAM

11- L’ONDAM 2005 devrait être respecté

Les dépenses d’assurance maladie entrant dans le champ de l’objectif national des dépenses d’assurance maladie (ONDAM) sont pratiquement identiques au montant fixé par la loi de financement de la sécurité sociale votée pour 2005 (134.9 milliards d’euros). Par rapport à 2004 les dépenses ont augmenté de 3.9 %. (cf. graphique 1).

Graphique 1 : Evolution des dépenses dans le champ de l’ONDAM sur la période 1997-2006
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Le rythme d’évolution des soins de ville est en régression depuis 2004 et se poursuit en 2005 (3.1 % en 2005 contre 4.3 % en 2004) (cf. graphique 2).
Cette baisse des dépenses des soins de ville provient principalement de la baisse importante des dépenses d’indemnités journalières et d’un ralentissement des honoraires privés.
Les dépenses des établissements de santé sont quant à elles en augmentation de 4.2 %. Cette croissance est vraie pour les établissements publics et privés, mais également pour les établissements médico-sociaux qui eux connaissent une progression de 7.2 % pour 2005.

Graphique 2 : Décomposition de l’évolution des dépenses d’assurance maladie

<

 

(réalisations du champ de l’ONDAM)

 

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005 (p)

2006 (p)

Soins de ville

5,6%

3,7%

7,8%

7,2%

8,0%

6,2%

4,3%

3,1%

1,4%

Etablissements de santé

1,8%

1,7%

3,2%

3,6%

6,3%

5,5%

4,6%

4,2%

3,4%

Médico-social

6,4%

2,5%

5,7%

6,3%

7,9%

9,0%

9,0%

7,2%

6,6%

ONDAM

4,0%

2,6%

5,6%

5,6%

7,1%

6,4%

4,9%

3,9%

2,7%

NB : Les taux d’évolution ne sont pas calculés à champ constant

 

 

 

 

12- ONDAM 2006 : les baisses engendrées devraient se confirmer.

Les bases ont été modifiées pour tenir compte des résultats de 2005.
Les grandes tendances du début d’année confirme la baisse des dépenses liées aux soins de ville (cf. graphique 2).
Cependant des dépenses supplémentaires sont à prévoir dans ce domaine essentiellement du fait de l’augmentation des honoraires prévus (notamment par la convention des médecins généralistes) et de la mise en place de nouvelles mesures comme la classification commune des actes médicaux (CCAM) ou encore les mesures nouvelles prévues par l’avenant n° 12 à la convention médicale, dépenses qui seront en partie compensées par des mesures d’économie portant notamment sur les médicaments et sur la lutte contre les abus et les fraudes.

Concernant les dépenses liées aux établissements de santé il est difficile pour le moment de se prononcer mais la confirmation de la baisse observée en 2005 devrait se confirmer.
Quant aux dépenses liées aux établissements médico-sociaux, elles n’ont plus à être prises en compte du fait de la modification intervenue dans leur mode de financement. Désormais, une dotation annuelle gérée par la caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA) leur est versée.

Globalement l’ONDAM 2006 pourrait atteindre 141.2 milliards d’euros (la loi de financement de la sécurité sociale l’a fixé à 140.7 milliards d’euros. Il convient donc d’être très vigilant (le comité d’alerte l’a d’ailleurs souligné dans son dernier avis).

II- L’évolution de la consommation de soins de ville du régime général

Comme précisé ci-dessus les dépenses liées aux soins de ville sont en baisse depuis 2004 grâce principalement :

  • Au « ralentissement » des honoraires des professionnels de santé libéraux : ce constat est valable pour les médecins généralistes, les spécialistes, les dentistes, les laboratoires et les auxiliaires médicaux (seuls les soins infirmiers sont en légère hausse).

Les augmentations d’honoraires constatées sont en partie compensées par le paiement par les assurés de la participation forfaitaire de un euro.
Les frais de remboursements liés aux transports restent par contre encore très élevés.

  • A la baisse des dépenses liées aux médicaments (et aux autres dispositifs médicaux) qui devraient se confirmer dans les prochains mois.
  • A l’infléchissement confirmé des indemnités journalières.

Ainsi les mesures économiques annoncées par la loi de financement de sécurité sociale pour 2006 devraient permettre une économie certaine sur les soins de ville. Mais il est difficile pour le moment de se prononcer dans la mesure où les résultats ne sont connus que pour les 4 premiers mois de 2006 (date de remboursement et non date des soins). Il serait donc hâtif pour le moment de donner une orientation définitive pour l’année 2006.

III- L’évolution des dépenses liées aux soins dans les établissements (publics ou prives) du régime général 

L’objectif fixé pour 2006 impliquant 560 M€ d’économie , le secteur hospitalier doit en conséquence également participer à la politique de « redressement des comptes de l’assurance maladie ». La situation actuelle est cependant difficile à appréhender.

La tarification à l’activité continue à être mise en œuvre dans les secteurs de la médecine, de la chirurgie et de l’obstétrique. Une baisse des tarifs de 1 % en 2006 a été décidée ; elle sera effective en milieu d’année en fonction de l’évolution réelle de l’activité.

IV- L’évolution des prestations maladie hors du champ de l’ONDAM

Il convient tout d’abord de préciser que les prestations AT et MP ne seront pas traitées dans ce document.
Les prestations concernées ici sont les indemnités journalières maternité et paternité, les prestations d’assurance décès et les pensions d’invalidité.

Les indemnités journalières maternité ont connu une évolution de 2.5% en 2005 contre 4.7 % en 2004 En 2005 le nombre de naissance a augmenté mais l’activité économique était moins importante. Pour 2006 la prévision serait à l’augmentation (stabilité des naissances mais augmentation de la masse salariale féminine).

Les indemnités journalières paternité ont connu une évolution de 4.9% en 2005 contre 4.1% en 2004. Pour 2006 l’augmentation devrait être de 4.9 %.

Les prestations d’assurance décès ont progressées de 2% en 2005 par rapport à 2004. Pour 2006 la prévision est de + 2.9%.

Les pensions d’invalidité progressent de 5.6 % en 2005 contre 6.3 % en 2004. La tendance pour 2006 est moins importante (+4 %).

V- La mise en place de la réforme d’assurance maladie

51- Le parcours de soins 

La loi a instauré un parcours de soins pour les assurés et ayants droit de plus de 16 ans, nécessitant le choix d’un médecin traitant afin d’éviter notamment l’accès direct aux spécialistes (sauf gynécologues, ophtalmologues et les psychiatres pour les moins de 26 ans).

Le médecin traitant (des médecins généralistes dans 99.6% des cas) joue un rôle primordial dans ce nouveau système : il est le garant du bon accès aux soins, il assure également le suivi médical des personnes atteintes d’une ALD (il bénéficie à ce titre d’un forfait de 40 € par an et par malade en ALD).

Les médecins spécialistes consultés hors parcours de soins peuvent appliquer une majoration (dans la limite de 17.5  % de la valeur de l’acte).

Dans le cadre du parcours de soins coordonné tous les actes sont remboursés à 70% (60% pour les actes hors parcours de soins).

Pour encourager la mise en place du parcours de soins et d’un certain nombre de mesures destinées à maîtriser les coûts, l’avenant n°12 de la convention médicale a prévu des revalorisations tarifaires et de nouvelles majorations pour les praticiens.

On peut aujourd’hui dresser un premier bilan de cette réforme : début juin 2006 77% des assurés ont choisi un médecin traitant et 4/5 des consultations sont réalisées par ces derniers (cf. graphique 3).

Les consultations hors parcours de soins, dans les 2/3 des cas, correspondent à des assurés n’ayant pas choisi de médecin traitant. Dans les autres cas, le patient va directement consulter le spécialiste alors qu’il a choisi un médecin traitant (cf. graphique 4).

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Graphique 3 

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Graphique 4 

52- Le plan médicaments

Quatre mesures fondamentales ont déjà permis, en 2005, de mesurer les premières économies dans ce domaine :

    • la politique du générique (inscription au répertoire, baisse de prix, tarif forfaitaire de responsabilité ou TFR) ;
    • des baisses de prix ciblées (45 médicaments ont été concernés) ;
    • l’encadrement des prix des médicaments à l’hôpital ;
    • des baisses de tarifs sur certains dispositifs médicaux (simulateurs cardiaques et oxygénothérapie) 

53- Le déremboursement des médicaments à service médical rendu (1) insuffisant (SMRi) 

En 2001, on estimait qu’un médicament sur cinq était à SMRi. La loi de financement de la sécurité sociale pour 1999 avait déjà prévu un réexamen du SMR (en 2001 sur 4 490 spécialités 835 présentaient un SMRi).
En 2003, 82 spécialités ont été dé-remboursées (anti-tussifs, traitements dermatologiques, antiseptiques).
Le 1er mars 2006, 282 spécialités supplémentaires ont été dé-remboursées (antidhiarréiques, mucolytiques et phytothérapie sédative). Parallèlement les veinotoniques ont vu leur prix baissé de 15  % et leur taux de prise en charge fixé à 15%.
Une troisième vague est annoncée courant 2006 ou 2007. Elle concernerait principalement des antidhiarréiques, la vésothérapie, les stimulants intellectuels…).

Les impacts sont difficiles à mesurer pour l’instant ; les éventuelles modifications de comportements et les réelles économies réalisées seront perceptibles en fin d’année.

54- Bilan de la mise en œuvre de la tarification à l’activité (T2A)

Sa mise en œuvre progressive remonte à 2004 pour les établissements financés antérieurement sous dotation globale et en 2005 pour l’ensemble des établissements de santé.
 
Revenons sur la première année de mise en œuvre :
Pour les cliniques privées, la T2A a été mise en place en même temps que la CCAM. Ainsi le système de facturation des cliniques et le système de liquidation des caisses ont profondément été modifiés entraînant des problèmes de règlements.

Pour compenser ces difficultés un dispositif d’avance de trésorerie a été mis en place : 1 milliard d’euros a été versé en 2005.

Pour les établissements anciennement sous dotation globale : contrairement aux cliniques l’activité de ces derniers ne donnent pas lieu à des règlements au fils de l’eau mais à une valorisation trimestrielle et à des versements par tiers tous les mois.
Ce système rend le suivi des dépenses difficile. Comme pour les cliniques une dotation a été versée puisque ce n’est qu’à partir de juin 2005 que les nouvelles modalités de financement ont remplacé le système de la dotation globale.
En 2005, seule 25% de l’activité (médecine, chirurgie et obstétrique) est concernée par la T2A (35% pour 2006). Cependant, on constate une forte augmentation du volume de l’ensemble de l’activité (+3.7%) alors que l’on attendait environ 1%.
Cette augmentation est observée pour toutes les catégories d’établissements. Les années qui viennent permettront de savoir si ce phénomène est transitoire ou pas.

L’année 2006 : est encore une année transitoire, la T2A continue sa montée en charge. Compte tenu des résultats de 2005, un accroissement du volume d’activité a été prévu : +2.6 %.
Þ L’activité des établissements est donc à surveiller pour qu ‘elle n’entraîne pas une augmentation des dépenses de l’assurance maladie trop importante.

55- Les pensions d’invalidité

 

Une forte augmentation du coût des pensions a été observée ces dernières années, tous régimes confondus (+5% par an en moyenne : cf. graphique 5). 78% du total incombent au régime général.
Cette augmentation s’explique en grande partie par le vieillissement de la population (la moyenne d’âge des pensionnés était d’environ 52 ans en 2002).

Graphique 5 : Evolution des dépenses d’invalidité de 2000 à 2004

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L’évolution des salaires explique également en partie l’augmentation observée entre 1990 et 2004. Le montant moyen des pensions versées a en effet augmenté de 9.7% pendant cette période.
La répartition des pensionnés selon la catégorie de la pension, est quant à elle quasiment stable.

Chapitre 3 : Les prestations vieillesse

I- Données générales

Au 31 décembre 2005, le nombre de retraités du régime général s’élevait à près de 11,1 millions pour près de 17 millions de cotisants , soit un rapport démographique de 1,5 actif pour un retraité.

- Droits directs ;

En 2005, les liquidations de droits directs ont fléchi de 3,5 %. Cette diminution s’explique par les mesures de départ anticipé à la retraite qui ont permis à une partie de la génération 1945 de partir à 59 ans, dès 2004, année caractérisée, pour cette raison, par un flux exceptionnellement élevé de départs effectifs en retraite.
En 2006, les départs effectifs en retraite seraient à peine plus nombreux qu’en 2005 (+ 0,1 %), malgré l’arrivée à l’âge de 60 ans de la première génération du baby boom, supérieure de près d’un tiers à la génération précédente. Cela ne se traduit pas par une augmentation immédiate des départs en retraite en raison d’une hypothèse de croissance du nombre de personnes qui reportent leur départ pour bénéficier de la surcote et du fait des départs effectués postérieurement à 60 ans par les assurés qui n’ont pas le taux plein à cet âge.

- Droits dérivés ;

L’évolution des liquidations de droits dérivés est, quant à elle, de plus de 20% en 2005. Cette forte augmentation s’explique aux deux tiers par l’abaissement de l’âge minimum pour obtenir une pension de réversion (52 ans au lieu de 55 ans depuis le 1er juillet 2005, soit plus de 23 000 attributions avant 55 ans). En 2006, les demandes de droits dérivés devraient baisser car l’essentiel du rattrapage de stock a été absorbé en 2005.

II- L’évolution des prestations de retraite

Les prestations légales vieillesse et veuvage servies par la CNAV ont représenté 73,2 milliards d’euros en 2005, soit 7,9 % de plus qu’en 2004. Elles devraient augmenter de 4,8% en 2006, pour atteindre 76,6 milliards d’euros.

21- Des prestations qui progressent sensiblement en 2005

La progression des prestations versées par la CNAV a été plus forte en 2005 que les années précédentes. Ce dynamisme s’explique notamment par l’intégration des prestations des agents relevant du régime de retraite des industries électriques et gazières (IEG) dans le cadre de son adossement financier au régime général. En effet, le montant des pensions des agents des IEG prises en charge par la CNAV contribue pour 2 points à la croissance des prestations.
Par ailleurs, le coût de la retraite anticipée a doublé par rapport à 2004 et explique 1 point de la croissance des prestations.
De son coté, la réforme de la réversion contribue pour 0,5 point à la hausse des prestations.

22- Un ralentissement de la progression des prestations en 2006

En 2006, la croissance des prestations devrait être moins rapide qu’en 2005 ; l’impact démographique lié à l’arrivée des premières générations du baby boom à l’âge de la retraite devrait rester limité. Toutefois, ces estimations restent très fragiles.

III- Les comptes de la CNAVTS

31- En 2005, un déficit de 1,9 Mds €

 Les charges ;

Les prestations légales ont fortement accéléré en 2005 (+7,9 % contre +5,2 % en 2004) sous le double effet de la poursuite de la montée en charge de la mesure de retraite anticipée (représentant un coût de 1,35 milliard d’euros en 2005) et de l’adossement de la caisse des IEG au régime général à compter de 2005 (les pensions versées au titre de cet adossement se sont élevées à 1,4 milliard d’euros en 2005). Si l’on neutralise ces deux effets, les prestations ont évolué en volume à un rythme voisin de celui enregistré en 2004.

Les produits ;

Ils ont augmenté de 4,7 %, soit une augmentation de 0,7 point par rapport à l’évolution constatée en 2004. Cette accélération a été provoquée notamment par un le dynamisme plus grand de la masse salariale (plafonnée et déplafonnée), de l’adossement du régime de retraite des IEG (cotisations des agents, premier versement de la soulte), de l’augmentation des transferts à la charge du FSV (minimum vieillesse, chômage) et, enfin, d’un transfert CNAF de 306 M € au titre d’une opération de régularisation de l’AVPF pour les exercices 2002 à 2004.

32- En 2006, un déficit atteignant 2,2 Mds €

 Les charges augmenteraient de 4,2 %, tandis que les produits progresseraient de 3,9 %. Au niveau des produits, on rappellera la hausse de 0,2 point au 1er janvier 2006 des taux de cotisation retraite. En sens inverse, la diminution du nombre de chômeurs, ainsi que la baisse du taux de couverture du régime d’assurance chômage suite aux nouvelles règles d’indemnisation, se traduiront par un recul des versements du FSV. Au niveau des charges, on notera que les prévisions supposent un impact important de la mesure de surcote qui devrait induire des départs différés à la retraite.

Chapitre 4 : Les prestations familiales

I- Le contexte démographique

Le dispositif des prestations familiales est largement dépendant du nombre des naissances, de l’âge des enfants et de la taille des familles. Le nombre de naissances vivantes demeure relativement élevé en France depuis 2000, supérieur à 790 000 par an (données France entière). En revanche, la taille des familles ne cesse de se réduire en se concentrant autour des ménages avec deux enfants et l’âge moyen des mères à la naissance continue de s’élever (29,7 ans en 2005 contre 28,3 ans en 1990).

Naissances vivantes et fécondité de 1980 à 2005 (France métropolitaine)

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Source : INSEE
Lecture : le nombre (provisoire) des naissances en 2005 s’élève à 774 600 en France métropolitaine ; l’indicateur de fécondité est en hausse par rapport à 2004 (192,3 contre 190,0 enfants pour cent femmes).

En 2005, la natalité retrouve pratiquement, avec 807 400 naissances vivantes (métropole + DOM) ‑ soit 7 200 de plus qu’en 2004 ‑ le niveau atteint en 2000 (808 200).

Pour 2006, l’hypothèse de natalité retenue est celle d’une stabilité par rapport à 2005.

Le nombre de familles d’un ou deux enfants bénéficiant d’une prestation de la CNAF augmente depuis 1998, en lien avec le dynamisme de la natalité. A l’inverse, les familles de trois et, surtout, quatre enfants et plus sont de moins en moins nombreuses parmi les allocataires de la branche. Le nombre de familles de 3 enfants bénéficiant d’au moins une prestation familiale a ainsi diminué d’environ 30 000 unités entre 1990 et 2003, celui des familles de 4 enfants et plus de 80 000, alors que le nombre total de familles bénéficiaires de prestations a augmenté de 500 000 au cours de la même période.
Quant aux familles monoparentales, leur nombre augmente fortement (7,4 % des ménages en 2003 contre 6,6 % en 1990) et elles représentent en 2003 près de 2 ménages avec enfant(s) sur 10.

II- L’évolution des prestations familiales

Les années 2005 et 2006 sont principalement marquées par la poursuite de la montée en charge de la prestation d’accueil du jeune enfant (PAJE). De ce fait, la croissance des prestations familiales reste forte : 4,4 % en 2005 et 4,7 % en 2006.

Structures des prestations familiales en 2005

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21- Les prestations liées à la petite enfance

Les aides à la petite enfance (2) représentent une charge de 9,5 Mds € en 2005 (dont 5,2 Mds € au titre de la PAJE), soit une croissance de 9,8 % par rapport à 2004. Cette charge augmenterait de 8,0 % en 2006 et atteindrait 10,3 Mds € (8,6 Mds € au titre de la PAJE). Les évolutions sont toutefois contrastées selon les types de prestations : fortes pour les aides forfaitaires (APJE, prime de naissance, allocation de base) et les aides à la garde (AFEAMA, AGED, complément d’aide à la garde), négatives(3) pour les revenus de remplacement (APE, complément d’activité).
La montée en charge de la PAJE (cette montée en charge s’achèvera en 2007 pour les enfants de moins de 3 ans et se poursuivra jusqu’en 2010 pour les enfants de 3 à 6 ans) a un coût net, en tenant compte du remplacement progressif par la PAJE des prestations à destination du jeune, estimé à 300 M € en 2004, 890 M € en 2005 et 1 430 M € en 2006.

22- Les prestations d’entretien

Ces prestations enregistrent une croissance de 2,6 % en 2005 et décélèreraient légèrement en 2006 (+ 2,1 %).
Pour des raisons démographiques, les allocations familiales et le complément familial décroissent en volume. En outre, la réduction de la taille des familles vient réduire les montants moyens des prestations versées.
A l’opposé de cette tendance, l’allocation de parent isolé et, dans une moindre mesure, l’allocation de soutien familial conservent une croissance soutenue, nourrie par l’augmentation du nombre de familles monoparentales et la conjoncture économique encore difficile : ainsi la croissance de l’API atteint +8,0 % en 2005 et ralentirait légèrement en 2006, à hauteur de 6,4 %, en raison de la baisse du chômage amorcée au second semestre 2005.
Enfin, la réforme de l’APP (allocation de présence parentale), basculant vers un principe de prestations journalières pour en faciliter le recours, devrait augmenter significativement les montants versés au titre de cette prestation en 2006.

23- L’allocation logement à caractère familial

Cette prestation est restée quasiment stable en 2005 (+ 0,6 %), notamment en raison d’une revalorisation tardive des barèmes (dernier trimestre 2005 au lieu du 2ème semestre en 2004). En 2006, l’allocation logement à caractère familial devrait connaître un rythme plus dynamique (+ 5,1 %).

24- Les prestations liées au handicap

En 2005, elles croissent de 4,7 %.
L’allocation d’éducation spéciale connaît sur les années récentes une progression rapide en volume (supérieure à 5% en moyenne annuelle). Cette progression est en partie liée à l’allongement de la durée moyenne de perception de cette aide, qui serait dû à un abaissement de l’âge moyen des bénéficiaires. Les enfants qui recevraient cette prestation seraient en effet de plus en plus jeunes. Cette tendance devrait se poursuivre en 2006, exercice qui verra en outre monter en charge la nouvelle majoration pour parent isolé (financée par la CNSA). Au total l’AES augmenterait de 9,2% en 2006, s’élevant à 0,6 Md€.
Par ailleurs, l’allocation aux adultes handicapés conserverait une croissance soutenue en 2006 (+6,9 % après +4,6 % en 2005) en raison de la montée en charge de deux nouveaux compléments crées par la loi handicap.

III- Les comptes de la CNAF

31- En 2005, un déficit de 1,3 Md €

Les prestations légales ont progressé de 4,4 % en 2005, principalement sous la poursuite de la montée en charge de la PAJE. Les prestations liées au handicap ont également eu une progression soutenue.
Par ailleurs, les charges de la branche famille au titre de sa participation au financement de l’APL et de l’ALT ont augmenté de 6,7  % en 2005 en raison d’une modification de la clé de répartition Etat-CNAF pour le financement de ces allocations.
En 2005, une régularisation exceptionnelle du transfert d’AVPF entre la CNAF et la CNAV au titre des exercices 2002 à 2004 s’est traduit par une charge de 306 M €. Cette charge est toutefois presque entièrement compensée par des produits exceptionnels de 265 M € correspondant à une régularisation au titre des exercices 1996 à 2001 au profit de la CNAF.
Enfin, les dépenses d’action sociale (hors plans crèches) ont fortement progressé (+ 15,4 %).
Quant aux produits, ils ont progressé de 3,3 % en 2005. Les recettes de la branche sont composées pour près de 80% de cotisations sociales et de CSG. De ce fait, le dynamisme des produits de la branche dépend beaucoup du rythme de croissance de la masse salariale du secteur privé.

32- En 2006, le déficit atteindrait 1,5 Mds €

Les dépenses de prestations légales accélèreraient légèrement (+ 4,7 %) en raison de la poursuite de la montée en charge de la PAJE. Les prestations liées au handicap connaîtraient une forte croissance (+7,1 %) en raison de la montée en charge des mesures de la loi handicap de février 2005. Rappelons que ces dernières prestations sont financées par l’Etat et la CNSA.
Les dépenses d’action sociale devraient connaître un rythme de croissance plus modérée (+ 4,7 %), en raison des mesures correctrices prises par la CNAF sur les contrats « enfance » et « temps libre ».
En 2006, les produits devraient croître de 3,5 % (croissance plus forte de la masse salariale, rendement plus important de la CSG avec la taxation des PEL). Quant aux produits financiers de la CNAF, ils seront en forte diminution compte tenu des déficits enregistrés depuis 2004.



(1) Le SMR est un critère de classification des médicaments. Son niveau est déterminé par la commission de transparence en fonction, d’une part, de la gravité de la pathologie traitée et, d’autre part, de données relatives au médicament (efficacité, effets indésirables, place dans la stratégie thérapeutique, existence d’alternatives thérapeutiques, intérêt pour la santé publique). Cinq niveaux de SMR sont ainsi définis : majeur, important, modéré, faible et insuffisant. Ils déterminent le taux de prise en charge par l’assurance maladie (100%, 65%, 35%,15% ou non prise en charge). Le SMR d’un médicament peut évoluer dans le temps.

(2) Outre la PAJE (prestation d’accueil du jeune enfant), les aides à la petite enfance comprennent l’APJE (allocation pour jeune enfant, comptabilisée parmi les prestations d’entretien), l’APE (allocation parentale d’éducation), l’AFEAMA (aide à la famille pour l’emploi d’une assistante maternelle agréée) et l’AGED (allocation de garde d’enfant à domicile).

  En raison des nouvelles règles de cumul entre allocation de base et complément d’activité.


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