"La protection maternelle et infantile" à l’ordre du jour de la séance plénière du CESE

20/10/2014

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A l’ordre du jour de la session plénière du 14 octobre 2014 du Conseil économique, social et environnemental, était inscrite la question suivante : "La protection maternelle et infantile", rapporteure Christiane Basset au nom de la Section des Affaires sociales et de la santé.

Déclaration du groupe de l’UNAF

La protection maternelle et infantile méritait qu’on s’y attarde et l’avis met le projecteur sur cette institution originale. La PMI est pionnière d’un mode de prise en charge tourné délibérément vers la prévention et les soins pour la mère, l’enfant et la famille mais elle est malheureusement peu connue. Son originalité tient à ce que la PMI dépend du conseil général, ses missions sont inscrites dans le code de la santé publique, ce qui en fait la seule compétence sanitaire décentralisée, accessible, gratuite et de proximité, au plus près des besoins des familles.

Le Groupe de l’UNAF partage dans sa globalité le projet d’avis puisque nombre des recommandations reconnaissent et renforcent le rôle de la PMI dans l’accompagnement des familles. Il insiste sur trois d’entre elles : l’inscrire dans la politique nationale de santé, réaffirmer son universalité et évaluer ses missions. La stratégie nationale de santé fait de la prévention l’un de ces axes majeurs, tout comme la prochaine loi relative à la santé.
Elles offrent à la PMI l’opportunité d’affirmer sa spécificité dans les futurs services territoriaux de santé au public. Elle peut ainsi devenir un acteur référent dans le parcours de soins de la femme enceinte et dans celui des enfants de 0 à 6 ans. Par ailleurs, la définition d’objectifs, permise par l’application d’une politique nationale de santé, permettra une clarification de certaines de ses missions.

Quant à l’universalité, c’est-à-dire son ouverture à tous, fortement questionnée ces temps-ci, il est important d’en rappeler tous les atouts et les dangers, que représenterait une remise en cause. Le maintien de l’universalité de la PMI signifie un accès possible de toutes les familles, sur un territoire, aux services, qu’elle propose. Il faut valoriser ces lieux « mixtes », par définition non stigmatisant et enrichissant pour tous.

Enfin, s’agissant de l’évaluation de ses missions, cette recommandation est la voie pour ses services de sortir du flou dans lequel ils sont actuellement. La PMI est un service public en pleine mutation avec lequel les réformes à venir de la santé et de l’organisation territoriale de la République vont interagir fortement. L’évaluation est une opportunité pour mettre en lumière la qualité de l’offre de ses services, pour valoriser et asseoir sa position dans le champ de la santé publique.

Le Groupe de l’UNAF a voté l’avis.

Allocution de la Ministre Mme Rossignol : « Monsieur le Président, Madame la Rapporteure, Monsieur le Président de la Section des Affaires Sociales et de la Santé, Mesdames et Messieurs les Présidents, Mesdames et Messieurs les conseillers, la protection maternelle et infantile méritait en effet un débat citoyen éclairé. Il ne pouvait être nulle part ailleurs mieux conduit que dans cette assemblée qui, par sa diversité, représente l’ensemble de la société française. Le projet d’avis dont vous allez débattre éclaire les enjeux des services départementaux de la PMI. Ainsi que vous l’avez souligné, Madame la Rapporteure, les services de PMI sont essentiels. Ils sont tout à la fois un acteur majeur de la politique publique de promotion et de protection de la santé maternelle et infantile, aux côtés des autres professionnels de santé, des services de l’Etat et des organismes de Sécurité sociale. Ils sont essentiels par l’exercice d’une compétence décentralisée, unique dans le champ sanitaire car il offre une implantation au plus près de tous les citoyens, les plus vulnérables, mais pas seulement. C’est un service public qui s’adresse à toutes et à tous et qui joue un rôle central dans la réduction des inégalités sociales de santé dès le plus jeune âge. Par leur approche pluridisciplinaire de la santé, celle des femmes, celle des jeunes enfants, il apporte une prise en charge globale originale dans le paysage sanitaire français, centrée sur des actions de prévention médico-sociale, d’éducation et de suivi.

À ce champ d’actions se sont ajoutés au fil des années une mission de prévention de la maltraitance en direction des mineurs, renforcée par la loi 2007, ainsi qu’un rôle d’agrément et de suivi des modes d’accueil du jeune enfant : les assistantes maternelles, mais également les établissements collectifs.

Madame la Rapporteure, vous mettez en lumière les difficultés actuelles des services de PMI : hétérogénéité des pratiques, complexités des financements, multiplicité des acteurs et des réseaux au sein desquels la PMI n’est pas toujours bien identifiée. Tout cela dans un contexte institutionnel en refondation, réforme territoriale d’une part, définition d’un service territorial de santé publique d’autre part, dans le cadre de la loi santé proposée par Mme Marisol Touraine. A sa demande, des travaux ont débuté au premier trimestre visant à définir le rôle et la place de la PMI. Bien entendu, ces travaux s’appuieront sur votre avis et les préconisations nourries et documentées qu’il comportera.

Dans le champ famille, l’action concertée du gouvernement et des conseils généraux apporte déjà des réponses aux trois enjeux soulignés par le CESE, car il s’agit bien de cela : quels seront le rôle et la place des services de PMI dans l’organisation médico-sociale de demain ? Cette question n’est pas nouvelle, mais reste pourtant d’actualité. L’IGAS, une première fois en 2006, de nouveau en 2011, s’est longuement penchée sur la question. Aujourd’hui, le Gouvernement peut agir. Les réformes de l’organisation territoriale et sanitaire le permettent. Le Gouvernement doit le faire en écoutant avec attention la parole des conseils généraux, des représentants des PMI, des associations, comme ma présence aujourd’hui dans votre assemblée l’atteste, comme cette volonté d’écoute se déploie. L’action du Gouvernement ne pourra prendre place qu’après ce temps du débat, absolument nécessaire.

Madame la Rapporteure, votre projet d’avis préconise de renforcer le pilotage des PMI, de rénover la gouvernance des politiques qu’elle met en œuvre, et de bien définir les missions qu’elles prennent en charge. Dans le champ d’action qui est le mien, celui de la politique familiale et de la protection de l’enfance, les réponses à ces trois enjeux (pilotage, gouvernance et missions) sont essentiels et je m’y emploie. Le Gouvernement s’y emploie en lien avec les conseils généraux et les représentants des services des PMI.

Concernant le pilotage, vos travaux concluent à un besoin de cadrage national qui ne soit pas strict, mais vise à définir des objectifs et des lignes directrices claires au plan national, afin de pouvoir ensuite être déclinés sur l’ensemble du territoire, de manière équitable et homogène.

Dans le champ des modes d’accueil destinés aux jeunes enfants, vous indiquez que certaines décisions peuvent être incomprises car pouvant refléter un manque d’harmonisation entre départements. Je souhaite vous rappeler que le gouvernement et les départements s’associent pour lever ces difficultés. Des actions ont déjà été entreprises en ce sens, par exemple, lorsque les services de l’Etat et les conseils généraux ont élaboré en commun un référentiel fixant les critères de l’agrément des assistants maternels (validé par décret en 2012). Ce travail concerté sera poursuivi cette année par l’élaboration d’un référentiel spécifique aux missions d’assistant maternel, qui aura vocation à s’adresser à tous les acteurs accompagnant les assistants maternels : les services de PMI, mais également les relais d’assistants maternels (RAM) dont les conventions d’objectifs et de gestion, signées entre l’Etat et la CNAF pour la période 2013-2017 prévoient le développement à raison d’un RAM pour 70 assistants maternels.

Vous recommandez également que l’expertise des PMI soit mise à profit au sein d’un mode de gouvernance rénové. L’action des PMI mérite en effet d’être mieux reconnue et valorisée. Au titre de mon Secrétariat d’Etat, c’est l’objet des nouveaux schémas des services aux familles que de réunir autour du Préfet tous les acteurs de la petite enfance et de la parentalité, c’est-à-dire le Conseil général, les services de PMI, les élus locaux, la CAF, l’Union départementale des associations familiales, les professionnels et le rectorat.

Chacun, avec son expertise, contribue à établir un diagnostic territorial en analysant les besoins dans le champ d’accueil du jeune enfant et de la parentalité. Ce diagnostic partagé conduit à des actions concertées à l’échelle du département dans la continuité des orientations nationales, notamment en matière de réduction des inégalités territoriales et d’accès aux modes d’accueil.

À ce jour, 18 départements sont engagés dans une démarche de préfiguration de ces nouveaux schémas, démarche que je proposerai au gouvernement d’étendre aux départements volontaires, et dans laquelle les services de PMI ont vocation à s’inscrire pleinement.

Enfin, vous concluez votre projet d’avis sur l’importance d’une définition claire des missions des PMI dans le domaine de la protection de l’enfance. Politique décentralisée depuis 1983, la PMI a été réformée par la loi du 5 mars 2007 et est actuellement en phase d’évaluation. L’enjeu était de réformer la protection de l’enfance autour de 3 axes :
- mieux prédire
- mieux repérer
- mieux prendre en charge.

Le bilan de la mise en œuvre de la loi en matière de repérage des enfants en danger, remise au Parlement en juillet 2013, témoigne de réelles avancées. L’ensemble des départements s’est doté d’une cellule de recueil, de traitement et d’évaluation des informations préoccupantes -plus connues sous le nom de CRIP- et de protocoles relatifs aux circuits d’alerte et de signalement signés entre les différents acteurs et mettant en œuvre la protection de l’enfance ou y concourant. Pour autant, certains enfants en danger continuent de ne pas être suffisamment protégés ou le sont trop tardivement, comme le souligne en particulier l’avis de la CNCDH du 27 juin 2013 et la décision du Défenseur des droits, du 14 mars 2014.

J’ai donc décidé d’engager une grande concertation avec l’ensemble des acteurs pour faire évoluer cette politique publique, que je qualifie souvent « d’angle mort des politiques publiques ». Des dysfonctionnements existent, nous le savons, et il n’est pas acceptable de les laisser perdurer, le coût pour les enfants et pour la société toute entière est trop lourd à payer. Des initiatives exemplaires existent, nous le savons moins, et je le regrette, ou en tout cas, nous en parlons moins. L’amélioration des politiques de protection de l’enfance ne peut se faire que dans la concertation. Je dis « concertation » car la protection de l’enfance relève de l’action des départements qui en sont les chefs de file, ce qui n’est absolument pas remis en cause, je tiens à le préciser.

J’ajoute à ce titre que le report du Comité de suivi du Colloque national sur les violences faites aux enfants au Sénat le 14 juin 2013 et remis par André Vallini à Mme Touraine souligne que la loi de 2007 votée à l’unanimité, est une bonne loi, mais trop méconnue.

Au sein des conseils généraux, la protection de l’enfance est bien entendu en premier lieu de la responsabilité des services d’aide sociale à l’enfance, mais pas seulement. Les PMI ont également un rôle essentiel à jouer et -vous l’avez rappelé-, il a été renforcé par la loi de 2007.

Les PMI jouent un rôle important dans la prévention de la maltraitance, mais aussi dans l’évaluation du suivi des enfants confiés. Je souhaite donc que les PMI puissent participer à la concertation que je vais lancer à partir de novembre. Cette concertation réunira d’abord les présidents de conseils généraux ou leurs représentants -vice-présidents, membres des exécutifs chargés de la protection de l’enfance- ; elle réunira également les professionnels, les associations, des magistrats, mais aussi les parents et -plus original, plus novateur-, les anciens mineurs issus de l’aide sociale à l’enfance.

Mon objectif, au travers de ces rencontres, est de mieux comprendre les préoccupations et les attentes, mais aussi de me tenir à l’écoute des expériences et des bonnes pratiques mises en œuvre. Un groupe de suivi formé de personnalités reconnues de la protection de l’enfance viendra superviser l’ensemble de ces travaux. A l’issue de ces rencontres, et après un temps de restitution, d’échange et de concertation avec la Garde des Sceaux, je souhaite présenter au premier semestre 2015 une feuille de route précise.

Monsieur le président, Madame la Rapporteure, Mesdames et Messieurs les conseillers, la protection maternelle infantile est un service public original ; il est ancien, mais il n’en est pas moins moderne. Il peut notamment, par son approche transversale et pluriprofessionnelle, servir d’exemple à bien d’autres acteurs des champs sanitaires et sociaux. La réflexion que vous menez nourrira, je n’en doute pas, le débat sur l’avenir de la PMI. Votre rapport est déjà riche, le Gouvernement y prêtera, je m’y engage, une écoute attentive. Je vous remercie, Mesdames et Messieurs. »

@ : cmenard@unaf.fr


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