Actualités législatives de la fin juillet 2015 : projet de modernisation de notre système de santé & projet de loi relatif à l’adaptation de la société au vieillissement

31/08/2015

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Actualités législatives de la fin juillet 2015

Projet de loi de modernisation de notre système de santé

Mercredi 8 juillet 2015, la Commission des Affaires sociales du Sénat a auditionné la Ministre des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes, Marisol Touraine sur le projet de modernisation de notre système de santé.

Au cours de cette audition, la Ministre a détaillé les trois axes du projet de loi :

«  Premier axe du projet, la prévention doit être au cœur de notre action . Beaucoup de maladies pourraient être évitées. L’idée, simple, est de donner à nos concitoyens les moyens d’accéder à plus d’informations afin d’adopter des comportements favorisant une bonne santé. Il ne s’agit pas d’établir des normes d’en haut mais de leur offrir des outils par des mesures concrètes, nombreuses, et de faire une grande place à la jeunesse.

L’éducation à la santé se fera de la maternelle au lycée . Le projet de loi crée de nouvelles armes contre le tabagisme. Je veux faire de la génération qui naît aujourd’hui la première de non-fumeurs ; le paquet neutre, l’interdiction du fumer en voiture en présence des enfants ont pour but de casser l’attrait du tabac. Le projet de loi lutte aussi contre l’alcoolisation massive en créant un délit d’incitation à la consommation excessive d’alcool. Il favorise le dépistage des infections sexuellement transmissibles. Il lutte contre l’obésité par la mise en place d’un étiquetage clair et lisible. Des salles de consommation à moindre risque accompagneront les toxicomanes les plus marginalisés tout en protégeant les riverains.

Deuxième axe, le développement de la médecine de proximité articulée autour du médecin traitant . Les élus que nous sommes connaissent les difficultés des Français à trouver à proximité le bon interlocuteur dans un délai raisonnable, à se soigner quand on ne peut avancer les frais, à s’orienter dans un système complexe. Les barrières sont géographiques, financières, administratives. Beaucoup renoncent à des soins à cause des frais. La généralisation du tiers payant est une mesure de progrès . Elle renforce la place du médecin généraliste. Contrairement à ce qu’on a pu lire, le tiers payant n’est autorisé pour les patients en affection de longue durée (ALD) ni par la loi, ni par convention de l’assurance maladie.

La mise en place de la lettre de liaison, transmise par l’hôpital au médecin traitant le jour-même de la sortie du patient, améliorera la coordination de la prise en charge. Beaucoup de médecins de ville déplorent l’auto-centrisme de l’hôpital. La création d’un numéro d’appel unique pour joindre un médecin de garde simplifie l’accès au bon interlocuteur. Le but est que les patients ne se rendent pas aux urgences lorsque les cabinets médicaux sont fermés. Avec ce projet de loi, on passe d’une organisation hospitalo-centrée à une organisation dont le centre de gravité est le médecin généraliste.

Troisième axe, le renforcement des droits des patients . La loi Kouchner de 2002 a constitué une avancée considérable en matière de démocratie sanitaire. Nous reconnaissons aux patients de nouveaux droits individuels et collectifs. Le rôle des associations d’usagers est renforcé. Des patients seront représentés dans les organes de gouvernance de toutes les agences sanitaires nationales. Ils pourront faire valoir leurs droits collectivement par l’action de groupe en santé. Le droit à l’oubli mettra fin aux discriminations insupportables dont sont victimes d’anciens malades pour obtenir des assurances ou des prêts bancaires.

La France rejoint le mouvement de l’open data. La quantité et la qualité des données collectées par les hôpitaux et l’assurance maladie doivent être valorisées par les chercheurs, les professionnels et les entrepreneurs de start-up. Leur utilisation fera progresser nos connaissances dans le strict respect de la vie privée. »

Marisol Touraine a ensuite précisé les évolutions introduites en première lecture par l’Assemblée Nationale :

« L’examen par l’Assemblée nationale a répondu à certaines inquiétudes et enrichi le texte. Faire bouger les lignes entraîne nécessairement des interrogations. J’y ai répondu en réaffirmant que le projet de loi ne remettait pas en cause les principes fondamentaux de la médecine française, dont la libre installation et le libre choix du patient. J’ai clarifié certaines dispositions auprès des médecins libéraux. Le texte identifie plus clairement le médecin généraliste comme pivot du parcours de soin . Il apporte toutes les garanties de fiabilité nécessaires à la mise en place du tiers-payant, un système simple . Le médecin sera payé en sept jours par un flux unique organisé sous le contrôle de l’assurance maladie.

L’Assemblée nationale a aussi ouvert de nouvelles voies, comme la santé environnementale , sur laquelle nous avions d’ailleurs travaillé avec Aline Archimbaud. Nous connaissons les effets de l’environnement, qu’il s’agisse de la pollution de l’air ou des perturbateurs endocriniens. Des mesures fortes telles que l’information du public sur la pollution de l’air et l’expression claire des conséquences sanitaires ont été ajoutées. Un article relatif à la lutte contre le radon, un des polluants de l’air intérieur les plus nocifs, a été adopté. Le concept d’exposome, qui prend en compte l’ensemble des risques, a été introduit. Enfin, le bisphénol A, dont nous connaissons les effets sanitaires, sera interdit dans les jouets.  »

Dans le jeu de questions-réponses, qui a suivi la présentation de la Ministre, les sujets suivants ont été abordés :

- Sur la lutte contre les déserts médicaux

« Des progrès significatifs ont été réalisés contre les déserts médicaux depuis 2012. Il y a quelques années, nos concitoyens, les élus, ne concevaient pas la remise en cause du modèle consistant à avoir un médecin dans chaque commune, ce qui ne correspond plus aux attentes des professionnels. Ceux-ci ne s’installeront pas si la seule réponse que nous leur apportons est celle d’un travail isolé dans de petits villages. Le pacte territoire santé fait le pari de l’incitation et de l’attractivité renforcée grâce à des mesures concrètes : les maisons de santé pluriprofessionnelles, qui étaient 150 en 2012 et seront 800 à la fin de l’année ; le renforcement du contrat d’engagement de service public, une bourse d’études de 1 200 euros par mois en échange d’une installation dans un secteur sous-doté, pour 1 300 étudiants en médecine et en odontologie, soit déjà l’objectif pour 2016, et pour 1 500 étudiants en 2017 ; l’installation, dès la fin de l’année 2012, du dispositif des praticiens territoriaux de médecine générale, ces contrats spécifiques pour des jeunes s’installant dans des zones sous-dotées. Les 400 postes ouverts sont presque tous pourvus. Nous y ajoutons 200 postes pour des généralistes ou des spécialistes, soit 600 postes. Le Doubs a vu s’installer huit praticiens territoriaux de médecine générale et il y a aujourd’hui treize maisons de santé pluriprofessionnelles, contre deux en 2012. Les progrès sont là.

Deuxième réponse au besoin de présence médicale, l’organisation de la médecine libérale. Il faut une organisation mieux identifiée, d’où le numéro de téléphone unique et les pratiques médicales avancées, c’est-à-dire une coopération entre les médecins et les autres professionnels de santé. Ainsi, les ophtalmologistes ont décidé de travailler autrement pour pratiquer des bilans oculaires à distance ou les confier à d’autres professionnels. L’expérimentation dans les Pays-de-Loire a réduit les délais d’attente de six mois à quinze jours.

Avec les communautés professionnelles territoriales de santé, des réponses coordonnées existent partout. La forme de la réponse peut varier. Le pôle que vous évoquez, madame Doineau, peut être une maison ou un réseau, pourvu qu’il réponde aux attentes de la population. Le projet exige des réponses, à l’initiative des professionnels, et les ARS s’assurent qu’elles existent. Il ne s’agit nullement de mettre fin à vos initiatives. »Sur l’action de groupe en matière de santé

« Le travail sur l’action de groupe a été mené en lien étroit avec la chancellerie. La décision a été prise en même temps au moment de l’introduction de l’action de groupe dans le secteur de la consommation. Nous avons décidé qu’il ne fallait pas un seul dispositif mais des solutions spécifiques pour l’environnement et la santé, qui n’est pas un bien comme les autres. »

- L’annonce d’une grande conférence de santé

« Nous préparons une grande conférence de la santé parce que des inquiétudes ont été exprimées. Elle n’a pas pour objectif de modifier les dispositions de la loi mais d’en tirer des conclusions pour l’avenir, notamment en matière de formation des professionnels. La formation doit être adaptée à l’essor de la coopération entre les professionnels, ce à quoi elle ne forme pas actuellement, de même qu’elle ne prépare pas autant à l’exercice libéral qu’à l’hospitalier. Il n’y a pas de superposition, mais une déclinaison, dans le temps, cohérente. »

- Sur le don d’organe

« Depuis la loi Caillavet de 1976 sur le don d’organe, le consentement est présumé. Je ne renverse aucune logique. On part du principe que la personne est donneuse, tout en discutant avec la famille. La rédaction gouvernementale inscrit noir sur blanc la nécessité de discuter avec les familles, ce qui n’était pas le cas jusqu’à présent. Le besoin de concilier le manque de donneurs et la nécessité de ne pas brutaliser la famille à un moment difficile a poussé au lancement d’un grand débat pour savoir d’ici le 1er janvier 2017 sous quelle forme exprimer le refus ; un décret interviendra ensuite. Les personnes qui ne veulent pas donner leurs organes doivent le faire savoir. Le registre existant est insuffisamment connu. La question de la carte Vitale sera soulevée, avec ses difficultés : comment mélanger les informations confidentielles et les autres, sur une carte où sont inscrits des ayants-droit ? »

- Sur le tiers-payant généralisé

« J’entends les inquiétudes des médecins sur le tiers payant généralisé, qui est un droit pour les patients - celui qui ne souhaite pas en bénéficier peut s’en dispenser. Cette généralisation s’effectuera assez vite parce que le système est techniquement simple. Voyez les pharmacies : elles ne souhaitent plus gérer de paiement en espèces. Le système qui sera généralisé n’extrapolera pas l’actuel, ce sera un nouveau système, intégrant le flux du paiement tant de l’assurance maladie de base que de la complémentaire santé. Madame la Rapporteure, les complémentaires santé et l’assurance maladie me proposeront un système simple avant le 31 octobre, ce n’est pas si tardif ! »

Mercredi 22 juillet, le projet de loi de modernisation de notre système de santé a été examiné par la Commission des Affaires sociales du Sénat. Il viendra en séance publique du Sénat à partir du 14 septembre.

Parmi les amendements adoptés par la Commission, il convient de noter les points suivants :

- Le projet de loi a été renommé en projet de loi relatif à la santé et non en projet de loi de modernisation de notre système de santé.

- L’article 1er, qui fixe les principes et les objectifs de la politique nationale de santé a été totalement réécrit par la Commission pour notamment enlever les mesures d’ordre réglementaire. A noter que l’alinéa relatif à l’organisation représentative des associations des usagers agréées et renvoyant à un décret pour la composition et le fonctionnement de cette organisation a été supprimé.

- La Commission a rejeté un amendement du Groupe écologiste demandant que le Gouvernement remette au Parlement une étude relative à la santé des aidants familiaux portant notamment sur l’évaluation des risques psychosociaux, des pathologies particulières liées à la fonction d’aidants et des coûts sociaux engendrés, dans un délai d’un an à compter de la publication de la présente loi.

- L’article 2 relatif à la politique de santé en milieu scolaire a été supprimé par la Commission. La motivation principale de cette suppression réside dans le fait que l’article ne permet aucune avancée concrète dans ce domaine et ne met aucun moyen supplémentaire financier et humain pour faire émerger un parcours éducatif de santé.

- La Commission a également supprimé l’article 2 bis B, qui confiait aux missions locales un rôle en matière de prévention, d’éducation et d’orientation des jeunes dans le domaine de la santé, au motif que la législation en vigueur retient une formulation suffisamment large pour couvrir l’ensemble des dimensions concourant à l’insertion professionnelle et sociale des jeunes.

- L’article 2 bis étend aux sages-femmes la dérogation, actuellement réservée aux médecins, à l’obligation d’information des titulaires de l’autorité parentale et de recueil de leur consentement, pour des actes pratiqués sur un mineur qui refuse que ses parents en soient informés. Cette dérogation est en outre étendue aux actes de prévention et de dépistage, et non plus aux seuls traitements. La Commission a adopté un amendement pour préciser que, pour les infirmiers agissant sous la responsabilité d’un médecin pour tout acte de prévention, de dépistage ou de traitement qui s’impose pour sauvegarder la santé sexuelle et reproductive de l’ensemble des mineurs qu’ils soient ou non âgés de plus de quinze ans.

- La Commission a supprimé l’article 2 ter, qui visait à une sensibilisation des jeunes à la prévention des conduites à risque pour la santé lors des journées défense et citoyenneté, au motif que ce n’était pas l’objet de la JDC.

- La Commission a supprimé l’article 3 bis, reconnaissant le droit pour toute personne d’être informée sur les méthodes contraceptives et d’en choisir une librement, au motif que des dispositions sont déjà satisfaites par le principe général du droit à l’information prévu à l’article L. 1111-2 du code de la santé publique et par le principe du droit au consentement consacré à l’article L. 1111-4 du même code.

- La Commission n’a pas modifié l’article 4 visant à lutter contre l’alcoolisation massive des jeunes, ni l’article 5 sur l’information nutritionnelle complémentaire par graphiques ou symboles sur les denrées alimentaires.

- L’article 5 bis A, qui interdit les fontaines à boissons sucrées, a été modifié pour ne viser que les « fontaines proposant une offre à volonté » et non plus les « fontaines en libre-service, payant ou non ».

- La Commission a supprimé l’article 5 bis B, qui prévoyait la participation de l’Uncam et de l’Unocam à la concertation préalable à l’élaboration du programme national relatif à la nutrition et à la santé (PNNS). La motivation en est qu’il n’appartient pas à la loi de dresser la liste de l’ensemble des organismes associés à cette concertation.

- La Commission n’a pas modifié l’article 5 bis, concernant les messages publicitaires en faveur de boissons avec ajouts de sucres, de sel ou d’édulcorants de synthèse ou de produits alimentaires manufacturés. Ces messages doivent contenir une information à caractère sanitaire. Toutefois les annonceurs et les promoteurs peuvent déroger à cette obligation sous réserve du versement d’une contribution dont le produit est affecté à l’INPES. L’article 5bis porte le montant de la contribution à 5 % du montant annuel des sommes consacrés aux messages dépourvus de message sanitaire au lieu de 1,5 % actuellement et étend le champ d’application de cette obligation aux messages publicitaires diffusés sur internet.

- L’article 5 ter a été supprimé car il ne revient pas à la loi de définir le contenu des campagnes de sensibilisation de lutte contre l’obésité et le surpoids de l’INPES. L’article 5ter précisait en effet « les campagnes encouragent l’activité physique régulière et intègrent un volet de promotion des modes de déplacement actifs, notamment la marche et le vélo. »

- A noter que dans les articles visant à lutter contre la maigreur excessive, l’article 5 quinquies A a été supprimé au motif que « L’instauration d’un délit d’incitation à la maigreur excessive a été contestée par les associations de familles, de soignants et les chercheurs sur ce thème. Elle revient à pénaliser le symptôme d’une maladie et ne permet pas d’améliorer la prise en charge des malades. »

- La Commission a modifié l’article 5 decies en supprimant les paquets neutres de cigarettes et en agrandissant les avertissements sanitaires sur les paquets de cigarettes.

- Si la Commission a supprimé l’article 7 bis, qui précisait que l’orientation sexuelle ne peut constituer un motif d’exclusion du don de sang, elle a ajouté un article 7 ter, souhaité par l’UNAF, abrogeant la contre-indication permanente au don du sang applicable aux personnes majeures protégées.

- La Commission n’a pas modifié l’article 9 autorisant l’expérimentation de salles de consommation à moindre risque.

- Dans le chapitre dédié à l’information et à la protection des populations face aux risques sanitaires liés à l’environnement, l’article 11 quater, interdisant le bisphénol A dans les jouets et les amusettes, n’a pas été modifié par la Commission.

- L’article 11 sexies introduit dans le code de la santé publique une définition des accidents de vie courante et n’a pas été modifié par la Commission. La définition est la suivante : « Les accidents de la vie courante se définissent comme l’ensemble des traumatismes non intentionnels, à l’exception des accidents de circulation et des accidents du travail. »

- La Commission a supprimé l’article 16 bis autorisant les centres de santé à pratiquer des IVG chirurgicales au motif que l’ensemble des dispositions qui encadrent l’IVG ont vocation à être examinées dans le cadre d’une révision des lois de bioéthique avec une procédure spécifique. Pour les mêmes raisons, la Commission a supprimé l’article 17 bis, qui supprimait le délai de réflexion de sept jours qui sépare aujourd’hui obligatoirement la première consultation médicale pour une interruption volontaire de grossesse (IVG) et la consultation visant à pratiquer l’IVG.

- La Commission a également supprimé l’article 18 généralisant le tiers-payant, « estimant que cette mesure à la mise en œuvre complexe, rompant avec les modalités d’exercice la médecine libérale, n’était pas véritablement nécessaire dès lors qu’elle s’appliquait déjà aux publics les plus fragiles et aux patients atteints d’affection de longue durée, et qu’elle avait en outre entraîné une crispation inutile obérant tout progrès, dans les discussions conventionnelles, sur des sujets autrement plus urgents et importants pour noter système de santé ».

- L’article 18 bis, demandant un rapport du Gouvernement indiquant les modalités selon lesquelles il est possible d’étendre la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) à Mayotte, a été supprimé. Dans la motivation de cette suppression, il a été rappelé : « l’extension de la CMU-C à Mayotte a été annoncée par le président de la République en août 2014. L’heure n’est donc plus à s’interroger sur les possibilités d’une telle extension. La demande de rapport prévue par cet article n’est pas de nature à accélérer le processus engagé. »

- A l’article 19, la Commission a décidé de confier au Défenseur des droits, plutôt qu’aux ordres professionnels médicaux, la mission d’évaluer les pratiques de refus de soins. Cette mission se fera en lien avec les associations de patients agréées.

- La Commission n’a pas modifié l’article 24 mettant en place un document écrit de liaison entre les services de soins en ville et à l’hôpital sous la forme d’une lettre de liaison.

- La Commission a souhaité ajouté un nouvel article 25 bis, qui généralise l’expérimentation en cours et qui permet, sauf opposition du patient dument informé, que le médecin qui le prend en charge au sein d’un établissement de santé peut consulter son dossier pharmaceutique dans les conditions mentionnées à l’alinéa précédent.

- La Commission est revenu sur la suppression de l’ordre des infirmiers ordonnée par l’article 30 bis A.

- Comme à l’article 16 bis, la Commission a supprimé les dispositions de l’article 31 relatives à la compétence des sages-femmes pour la réalisation des IVG médicamenteuses au motif que l’ensemble des dispositions qui encadrent l’IVG ont vocation à être examinées dans le cadre d’une révision des lois de bioéthique.

- La Commission a supprimé l’article 33 bis, qui prévoyait une expérimentation de trois ans avec la mise en place d’une consultation spécifique destinée à toute femme enceinte consommant régulièrement des produits du tabac, aux fins de la sensibiliser à l’intérêt d’arrêter sa consommation. La Commission a justifié cette suppression en précisant que « le suivi des femmes enceintes fumeuses doit s’inscrire dans le suivi de la grossesse sans nécessiter une consultation spécifique ».

- La Commission a adopté la suppression de l’article 35 bis A, qui prévoyait la possibilité pour le médecin traitant de prescrire une activité physique adaptée à la pathologie, aux capacités physiques et au risque médical du patient. Pour la Commission, « cet article risque de rendre plus complexe l’application des dispositions déjà existantes en matière de prescription des activités sportives et de créer une demande pour un remboursement de ces activités. »

- Dans le chapitre intitulé « Associer les usagers à l’élaboration de la politique de santé et renforcer les droits », la Commission a supprimé l’article 43 A, qui prévoit qu’un malade doit être informé de la possibilité de recevoir les soins sous forme ambulatoire ou à domicile et doit pouvoir librement choisir son mode de prise en charge.

- L’article 43 B n’a pas été modifié par la Commission. Il concerne la formation des représentants des usagers et crée un droit à indemnité dont le montant sera fixé par arrêté et sera versée au représentant d’usagers par l’intermédiaire de l’association formatrice. Les dépenses afférentes à cette formation et à cette indemnité sont couvertes par les subventions allouées par les pouvoirs publics aux associations formatrices. Ces dispositions entreront en vigueur au 1er janvier 2016.

- L’article 43 renforce la participation des représentants des usagers dans les agences sanitaires nationales.

- L’article 43 quater ouvre aux associations de représentants des usagers agrées un droit d’alerte auprès de la Haute Autorité de santé. À ce titre, elles peuvent la saisir de tout fait ayant des incidences importantes sur la santé, nécessitant que la Haute Autorité fasse usage de ses compétences.

- L’article 45 instaurant une action de groupe en matière de santé, a été modifié par la Commission des lois du Sénat saisie pour avis. Le premier amendement confère la qualité à agir dans le cadre d’une action de groupe aux seules associations d’usagers du système de santé agréées au niveau national.
Le deuxième amendement attribue au juge qui s’est prononcé sur la responsabilité du professionnel la charge d’assurer l’exécution de son jugement et, notamment, de procéder à l’indemnisation des victimes.
Le dernier amendement raccourcit le délai maximum de constitution du groupe, de cinq à trois ans.

- L’article 46 ter a été supprimé par la Commission : c’est l’article, qui venait modifier la législation sur le don d’organes d’une personne décédée. Cet article précisait : « Le médecin informe les proches du défunt, préalablement au prélèvement envisagé, de sa nature et de sa finalité, conformément aux bonnes pratiques arrêtées par le ministre chargé de la santé sur proposition de l’Agence de la biomédecine.

« Ce prélèvement peut être pratiqué sur une personne majeure dès lors qu’elle n’a pas fait connaître, de son vivant, son refus d’un tel prélèvement, principalement par l’inscription sur un registre national automatisé prévu à cet effet. Ce refus est révocable à tout moment. »

- Enfin la Commission n’a pas modifié l’article 51 sexies, qui habilite le Gouvernement à prendre par ordonnance, dans un délai de 18 mois, des mesures législatives permettant de mieux articuler les dispositions du code civil et du code de la santé publique relatives à l’expression du consentement aux actes médicaux des personnes placées sous protection juridique (tutelle, curatelle). Un projet de loi de ratification de l’ordonnance devra être présenté dans les six mois suivant son adoption.

Projet de loi relatif à l’adaptation de la société au vieillissement

Mercredi 8 juillet la Commission des Affaires sociales de l’Assemblée Nationale a auditionné Mme Laurence Rossignol, secrétaire d’État chargée de la famille, de l’enfance, des personnes âgées et de l’autonomie en vue de l’examen en seconde lecture par les députés du projet de loi relatif à l’adaptation de la société au vieillissement.

La présentation de Laurence Rossignol était articulée autour de trois sujets :

- L’aide à domicile

« Premier sujet : le double régime d’agrément ou d’autorisation des services d’aide et d’accompagnement à domicile (SAAD). Très technique et complexe, il entraîne des conséquences sur la vie des usagers, des services et des départements. Il eût été plus raisonnable, lors de l’adoption du plan Borloo de développement des services à la personne, en 2005, de ne pas créer cette dualité de régime pour les publics fragiles, et de maintenir ceux-ci dans le système de l’autorisation. Dix ans après, plutôt que de pleurer sur le lait renversé, il faut agir en fonction de l’existant, c’est-à-dire des nombreux emplois concernés et des situations territoriales très disparates. J’ai souhaité aborder ce dossier avec réalisme et pragmatisme, sans position dogmatique par rapport à l’offre de service existante.

Les sénateurs nous ont quelque peu incités à agir. En première lecture, ils ont adopté un régime unique d’autorisation tarifée pour l’ensemble des services d’aide à domicile intervenant auprès de personnes handicapées ou âgées en perte d’autonomie ; chaque structure devrait conclure un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (CPOM) avec l’autorité de tarification ; le nouveau dispositif serait expérimenté dans trois départements volontaires avant d’être généralisé à l’ensemble du territoire à l’horizon 2021. L’amendement adopté par le Sénat présente l’immense avantage d’ouvrir le débat. Cependant, après avoir consulté tous les spécialistes du sujet, je trouve que cette évolution n’est pas totalement satisfaisante : il n’aura échappé à personne que le fait de passer tous les SAAD en régime d’autorisation tarifée en 2021 comporte un très gros risque inflationniste pour les dépenses des départements.

Sur ce sujet complexe, je veux agir avec responsabilité. Il faut, je le répète, tenir compte de l’existant : plus de 8 000 structures interviennent auprès de publics fragiles ; le secteur emploie près de 450 000 personnes en mode prestataire. Nous devons concilier des exigences en termes d’emploi, de qualité de service, d’accessibilité financière et de structuration territoriale de l’offre, mais aussi de maîtrise des dépenses locales. Compte tenu du nombre de cases à cocher, vous aurez tous compris que la voie est étroite.

Face à la complexité, il serait tentant de ne rien changer à une situation qui perdure depuis des années. Soulignons d’emblée que le statu quo paraît interdit : s’estimant discriminées par les conseils généraux, des entreprises du secteur ont engagé devant la Cour de justice des communautés européennes (CJCE) une procédure contentieuse dont l’issue ne fait guère de doute. Indépendamment de ce contentieux, le Gouvernement veut rendre ce secteur d’activité plus lisible et mieux réparti en fonction des besoins et des territoires. Je souhaite donc vous proposer une solution qui n’émane pas de mes seuls services. Comme je m’y étais engagée devant les sénateurs au moment des débats sur leur amendement, j’ai entrepris un travail de concertation réunissant les rapporteurs du projet de loi des deux assemblées, ainsi que les auteurs des rapports d’information sur les services à domicile – Martine Pinville et Bérangère Poletti pour l’Assemblée nationale, Dominique Watrin et Jean-Marie Vanlerenberghe pour le Sénat. Nous avons essayé d’élaborer une réponse collective. Si elle n’a pas été formellement ratifiée, au moins ma proposition ressort-elle d’une discussion avec les spécialistes de ce dossier au Parlement.

Par le biais de mon amendement, je vous propose une évolution progressive et sécurisante, qui permet à la fois de préserver l’emploi et l’existant, et d’enclencher une structuration de l’offre sur les territoires. Il s’agirait de créer un régime unique d’autorisation par les départements, mettant fin au droit d’option entre agrément et autorisation.

Pour quels SAAD ? Je vise les services intervenant en mode prestataire auprès des personnes âgées et des personnes handicapées , comme proposé par le Sénat, mais j’y ajoute, et j’y tiens beaucoup, l’intervention auprès des familles en difficulté dans le cadre de l’aide sociale à l’enfance (ASE) et de l’action sociale des caisses d’allocations familiales (CAF) .

Ce régime unique d’autorisation permet d’inscrire les services dans un seul cadre réglementaire, celui du code de l’action sociale et des familles, en tant que service social et médico-social. Il permet aussi de positionner le département, en cohérence avec le recentrage de ses missions sur ses compétences sociales, comme l’acteur impulsant la structuration territoriale de l’offre d’aide à domicile. Afin de maîtriser les dépenses locales, ce régime unique d’autorisation serait sans tarification administrée automatique. Un cahier des charges national, demandé par l’ensemble des fédérations, préciserait les conditions de fonctionnement et d’organisation des services. Il pourrait s’inspirer de l’actuel cahier des charges de l’agrément, bien connu des acteurs.

Les exigences de transparence et d’égalité de traitement entre les structures, quel que soit leur statut juridique, seront garanties par trois moyens : les dispositions relatives au délai d’instruction des dossiers par les départements ; l’accompagnement par l’État, le cas échéant, du suivi de ces demandes ; le positionnement des conseils départementaux de la citoyenneté et de l’autonomie (CDCA) chargés de suivre l’évolution de la réforme.

Voilà pour le schéma d’ensemble et l’objectif. Comment y parvenir en préservant au maximum l’existant et les emplois, tout en favorisant à terme une meilleure structuration de l’offre ? J’ai voulu pour cela un dispositif en deux parties.

Pour les quelque 6 000 SAAD agréés au moment de la promulgation de la loi – le « stock » –, le projet prévoit une bascule automatique dans le champ de l’autorisation sans tarification. Deux cas de figure sont alors envisagés. Premier cas : le service peut solliciter, auprès du département, un CPOM l’engageant sur des missions d’intérêt général avec, en contrepartie, une tarification négociée. Cette démarche pourra s’accompagner d’un rapprochement avec un service de soins infirmiers à domicile (SSIAD) dans le but de construire un service polyvalent d’aide et de soins à domicile (SPASAD). L’Agence régionale de santé (ARS) deviendrait alors signataire du CPOM. Deuxième cas : le service peut rester en tarification libre. Pour garantir la qualité et les droits des usagers, une évaluation externe sera obligatoire à la date à laquelle l’agrément aurait pris fin.

Pour les nouvelles installations de services – le « flux » –, le projet prévoit une période transitoire de sept ans pendant laquelle un opérateur peut solliciter une autorisation auprès du département, même en l’absence d’appel à projet.

À travers ce dispositif, nous avons cherché à avoir une approche équilibrée pour l’ensemble des acteurs, en tenant compte des interrogations ou des critiques émises sur le système antérieur, qui portaient notamment sur le manque de transparence des décisions des départements en ce qui concerne les autorisations. Le basculement dans le régime de l’autorisation permet de protéger l’existant. Le marché reste ouvert puisqu’il est possible, pendant sept ans, de demander une autorisation en dehors d’un appel à projet. Les départements conservent la maîtrise des tarifs et de l’organisation de l’offre puisque les services qui basculent directement de l’agrément à l’autorisation pourront demander un CPOM et une tarification.

Ce système permet aussi une meilleure structuration de l’offre sur l’ensemble du territoire, ce qui me paraît extrêmement important. À l’heure actuelle, il existe une quantité de services agréés dans les zones urbaines, au point que l’usager ne sait sur quels critères choisir, tandis qu’il n’y a que des services autorisés dans certains cantons ruraux.

Dans ce paysage très libre, les départements sont dans une situation compliquée puisqu’ils n’ont pas la maîtrise de l’organisation de l’offre. Les représentants de l’Assemblée des départements de France (ADF) m’en faisaient la remarque hier soir, au cours d’un échange que j’avais avec eux. Dans les domaines de l’aide à domicile et des assistantes maternelles, le département est contraint de donner des autorisations et ses propres agréments en parallèle de ceux délivrés par la direction régionale des entreprises, de la concurrence, de la consommation, du travail et de l’emploi (DIRECCTE), sans avoir aucune maîtrise de l’offre ni de l’équilibre entre l’offre et la demande. Le système que nous vous proposons lui permettra d’avoir les outils pour réguler l’offre et couvrir la totalité de son territoire en matière de services d’aide à domicile. »

- La création du Haut Conseil de la famille, de l’enfance et de l’âge

« Le deuxième amendement du Gouvernement concerne la création du Haut Conseil de la famille, de l’enfance et de l’âge (HCFEA), traduction concrète du principe de transversalité adopté par votre assemblée en première lecture. Le Sénat a souhaité revenir au Haut Conseil de l’âge (HCA) qui était prévu dans le texte initial, sur le modèle du Haut Conseil de la famille (HCF). Les acteurs du secteur enfance demandent aussi une structure transversale, qui est d’ailleurs préconisée dans le rapport sur la politique de l’enfance qui a été remis à France Stratégie.

L’idée de voir cohabiter trois hauts conseils sur trois tranches d’âge de la vie ne me convient pas. D’où l’amendement que j’avais déposé l’an dernier, visant à créer un HCFEA organisé en trois sections : une seule structure piloterait tous les sujets transversaux. L’opposition ne me contredira pas si j’affirme que le contexte actuel ne porte pas à multiplier les hauts conseils. En outre, il ne semble pas judicieux de construire des silos par tranche d’âge alors que les problématiques sont parfois très proches. Les aidants peuvent être concernés aussi bien par la politique de l’âge que par celle de la famille. Idem pour l’aide à la parentalité qui relève aussi bien de l’enfance que de la famille. Quant à l’intergénérationnel, il doit trouver une expression et une formalisation dans un Haut Conseil où doivent se rencontrer tous les experts et les acteurs de ces trois moments de l’existence, sachant que la famille dure toute la vie.

Je vous proposerai donc un amendement tendant à rétablir ce HCFEA. Loin d’y être dilué comme le redoutent certains, le HCA s’y trouvera renforcé. Mon amendement préserve aussi les missions de l’actuel Comité national des retraités et personnes âgées (CNRPA) qui sera intégré dans le HCFEA où il prendra une tout autre envergure. »

- Les sujets devant encore faire l’objet d’une maturation pendant l’été : l’affection de la contribution additionnelle de solidarité pour l’autonomie (CASA),la personne de confiance, la tarification des EHPAD, les résidences seniors et l’affection du solde de la CASA de 2015.

«  L’affectation de la contribution additionnelle de solidarité pour l’autonomie (CASA). Par voie d’amendement, les sénateurs ont prévu d’affecter la totalité de cette contribution prélevée sur les retraites à la prévention et l’accompagnement du vieillissement, en établissant des pourcentages bien précis aux différents postes de dépense que la loi viendrait formaliser.

Cette mesure traduit sans doute leur crainte de voir le produit de la CASA détourné de son objet. Mais cette répartition en tuyaux d’orgue empêche d’ajuster les affectations en fonction de la sous-consommation de certaines dépenses, de l’augmentation des besoins ou encore du dynamisme de la recette. Cette mesure ne contribuerait pas à une gestion efficiente de la dépense publique, à l’heure où les pouvoirs publics – l’État comme les collectivités – sont engagés dans une démarche de rationalisation budgétaire.

En outre, la répartition prévue par les sénateurs, notamment à l’article 38, n’est pas opérationnelle. Les fractions de CASA affectées aux trois volets de la réforme de l’allocation personnalisée d’autonomie (APA) – revalorisation des plafonds, réduction de la participation des bénéficiaires, répit et relais de l’aidant – et au soutien du secteur de l’aide à domicile, ne sont pas nécessaires : la réforme de l’APA dans son ensemble et le financement de l’avenant à l’accord de branche « aide à domicile » font l’objet d’un unique concours aux départements. »

«  Le premier sujet concerne les EHPAD . Un important groupe de travail, réunissant fédérations et représentants d’usagers, a réfléchi à la modernisation du pilotage de ces établissements et à la simplification de leur gestion. Lancé le 9 décembre 2014 et nourri de très nombreuses contributions et d’études d’impact, il a achevé ses travaux le 30 juin dernier.

Cet été, une concertation va s’ouvrir. Elle portera sur la contractualisation et la rénovation du cadre budgétaire, mais également sur l’application de la tarification forfaitaire dans une montée en charge progressive compatible avec nos contraintes financières. Cette tarification forfaitaire est un engagement fort du Gouvernement. Il a été reçu positivement par les fédérations que nous allons consulter avant de rédiger les amendements que nous présenterons en séance. Nous voulons vous proposer un bloc de réformes cohérent. Le concept de tarif socle sera également discuté dans le cadre de cette concertation. »

«  Deuxième sujet : la notion de personne de confiance . Nous devons la préciser en séance, en veillant à ce que sa définition soit la même à chacune de ses occurrences dans les textes législatifs, notamment le code de la famille et de l’action sociale et la future loi portant sur la fin de vie. L’été permettra de procéder à ce travail légistique. »

« Enfin, je soutiendrai en séance des dispositions relatives aux résidences-senior . Le Gouvernement souhaite conserver la définition introduite par les sénateurs en mars dernier, tout en l’étayant pour assurer la défense de ces consommateurs que sont les résidents de ces structures. Je souhaite, en outre, que cette définition soit suffisamment large pour intégrer tous les modèles de résidences services pour personnes âgées. Tout cela nécessite un travail juridique et une concertation approfondie avec les ministères du logement et de la justice. »

Pour conclure, je tenais à vous dire que le travail mené par votre commission représente une avancée importante pour ce projet de loi. Ce texte fait l’objet d’une attente forte de la part des personnes âgées et de leurs proches, des élus et des professionnels du secteur. Le Premier ministre s’est engagé à ce qu’il soit adopté avant la fin 2015, afin qu’il puisse entrer en vigueur de façon pleine et entière au 1er janvier 2016. Nous avançons et devons mettre à profit ce temps pour l’enrichir de vos contributions mais également pour préparer l’entrée en vigueur de la loi. Je m’y emploie en travaillant, de manière quasi parallèle à la navette parlementaire, à l’élaboration des décrets d’application. Il s’agit de faire en sorte qu’il n’y ait pas un temps de latence trop long entre la promulgation de la loi et celle des décrets.

Considéré comme une priorité par le Gouvernement et le Parlement, ce texte est toujours examiné avec beaucoup de bienveillance, d’attentes. Nous aimerions tous qu’il y ait encore plus d’argent, plus de moyens, plus de sécurisation des départements. Pour autant, dans le contexte budgétaire actuel, il n’est pas négligeable d’affecter plus de 650 millions d’euros supplémentaires à la prise en charge de la perte d’autonomie. À la faveur de ce texte, les départements disposeront de moyens nouveaux et ils verront le taux de compensation de l’État remonter.

La longueur des procédures législatives provoque de l’impatience chez les citoyens, qui ne comprennent pas le décalage entre les annonces faites par la presse de l’adoption d’un projet de loi en conseil des ministres et le temps qu’il faut à la démocratie parlementaire pour le faire aboutir. Comme je suis moi-même impatiente, j’ai souhaité anticiper tout ce qui pouvait l’être, grâce au solde de la CASA de cette année . Celui-ci sera ventilé de la manière suivante : 100 millions d’euros pour alimenter le plan pluriannuel d’aide à l’investissement 2015-2017 ; 25 millions d’euros de concours APA supplémentaires aux départements, pour compenser le coût de la revalorisation salariale de la branche de l’aide, de l’accompagnement, des soins et des services à domicile ; 20 millions d’euros pour l’Agence nationale de l’habitat (ANAH) ; 5 millions d’euros pour abonder les fonds départementaux de compensation du handicap notamment au profit des personnes handicapées vieillissantes ; 4 millions d’euros pour le soutien aux aidants et la préfiguration de la conférence des financeurs ; 2,9 millions d’euros pour la poursuite de la réhabilitation des logements-foyers ; près de 0,5 million d’euros pour l’accueil téléphonique mis en place en parallèle du premier portail d’information.

Surtout, j’ai mis en place un comité de pilotage de préfiguration des conférences des financeurs. Avec la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA), nous avons lancé un appel à projet, et vingt-six départements se sont portés candidats pour mettre immédiatement en place une conférence des financeurs. Un budget de 2,6 millions d’euros a été dévolu à ces vingt-six conférences des financeurs préfigurées. À la fin de l’année 2015, nous pourrons tirer les leçons de cette expérimentation et en faire profiter les autres départements. Le nombre des départements volontaires m’a semblé être un gage de réussite de ces conférences.

Avec ce texte, nous mettrons en place des dispositifs innovants. C’est la raison pour laquelle nous essayons d’anticiper, de les expérimenter avant leur généralisation, dans le délai qui nous sépare de la promulgation de la loi. Comme ils sont innovants, nous n’avons pas une visibilité totale sur leur montée en charge. C’est pourquoi il ne me semble pas raisonnable de suivre les préconisations du Sénat en ce qui concerne l’affectation en pourcentages de la CASA. Ne sachant pas encore comment vont s’effectuer les montées en charge de ces différents dispositifs très innovants, il ne me paraît pas judicieux de les figer pour les années à venir, dès lors que l’on sécurisera les départements sur la partie APA. »

 Mercredi 15 juillet, la Commission des Affaires sociales de l’Assemblée Nationale a examiné en seconde lecture le projet de loi relatif à l’adaptation de la société au vieillissement, qui viendra en séance publique au tout début de la session extraordinaire le 15 septembre 2015.

Sur le fond, il convient de noter l’adoption des amendements et des articles suivants par la Commission :

L’article 1er est d’ordre programmatique et précise que l’adaptation de la société au vieillissement est un impératif national et une priorité de l’ensemble des politiques publiques de la Nation. A noter que la Commission de l’Assemblée Nationale a retiré l’ajout du Sénat, qui prévoyait la garantie de l’Etat pour l’équité entre les personnes, quels que soient leur lieu d’habitation et leur degré de fragilité ou de perte d’autonomie.

L’article 3 n’a fait l’objet que d’amendements rédactionnels. Il créée, dans chaque département, les conférences de financeurs de la prévention de la perte d’autonomie, instances chargées de financer des actions de prévention de la perte d’autonomie auprès des personnes âgées de soixante ans et plus. La conférence est présidée par le président du conseil départemental et la vice-présidence est assurée par le directeur de l’ARS. Elle est composée :

- de représentants des collectivités territoriales : département et autres collectivités territoriales contribuant au financement ;

- de représentants de l’agence nationale de l’habitat (Anah) et de l’agence régionale de santé (ARS) dans le département ;

- de représentants des régimes de base d’assurance vieillesse et d’assurance maladie et des fédérations des institutions de retraite complémentaire ;

- de représentants des organismes régis par le code de la mutualité.

De plus, ses membres de droit pourront décider, à la majorité, d’autoriser « toute autre personne physique ou morale concernée par les politiques de prévention de la perte d’autonomie » à participer à ses travaux.

Cet article 3 est à relier avec l’article 5, qui définit les modalités de répartition entre départements des financements alloués par la CNSA aux conférences des financeurs de la prévention de la perte d’autonomie. S’agissant du forfait autonomie, les enveloppes seront allouées en fonction du nombre de places dans les résidences autonomie éligibles.

Pour ce qui est des autres actions de prévention (financement des aides techniques individuelles, financement des autres actions collectives de prévention), les concours seront définis en fonction du nombre de personnes âgées de soixante ans et plus dans chaque département.

L’article 7 a été adopté conforme par les deux assemblées. Il prévoit que les départements et les caisses de retraite définissent les modalités assurant la reconnaissance mutuelle de la perte d’autonomie des personnes âgées selon la grille AGGIR. Par cette règle nouvelle d’opposabilité des évaluations de la perte d’autonomie entre départements et caisses retraite, il s’agit d’éviter les ambiguïtés d’évaluation entre les GIR 4 et 5.

L’article 8 fixe le financement, par une partie du produit de la contribution additionnelle de solidarité pour l’autonomie (CASA), des dépenses de formation des bénévoles qui interviennent dans le cadre de la lutte contre l’isolement des personnes âgées. La Commission a rétabli la rédaction de l’Assemblée Nationale en première lecture, qui prévoit que la part de la CASA est fixée par arrêté dans la limite de 4%.

La Commission n’a pas modifié l’article 9 modifié par le Sénat. L’attestation de service civique senior devient une attestation de tutorat.

L’article 15 bis B introduit au Sénat n’a pas été modifié. Il définit les modalités d’adaptation d’un logement lorsque l’occupant est locataire, en prévoyant que l’absence de réponse du propriétaire à une demande d’autorisation de réalisation de travaux dans un délai de quatre mois vaut acceptation. En outre, la liste des travaux concernés et les modalités de mise en œuvre de ce dispositif régissant les rapports entre propriétaires et locataires sont renvoyées à un décret.

L’article 15 bis a été adopté conforme par les deux assemblées. Le Gouvernement remet au Parlement, dans les douze mois suivant la promulgation de la présente loi, un rapport relatif au logement en cohabitation intergénérationnelle afin de sécuriser et de favoriser les pratiques existantes.

Le rapport examine l’opportunité d’adapter le régime juridique de la convention d’occupation précaire aux caractéristiques de la cohabitation intergénérationnelle, qu’elle soit soumise ou non au paiement d’une redevance.

Il examine la pertinence de dérogations aux règles relatives à la taxe d’habitation et au versement des allocations sociales afin de ne pas pénaliser l’hébergeant ou l’hébergé.

Une attention particulière est portée à la distinction entre les services rendus par la personne hébergée dans le cadre de la cohabitation intergénérationnelle et ce qui pourrait être considéré comme du travail dissimulé.

Les articles 16 et 16 bis, prévoyant respectivement l’intégration des enjeux liés au vieillissement dans les programmes locaux de l’habitat et la prise en compte du vieillissement dans les schémas de cohérence territoriale, ont été adoptés conformes par les deux assemblées.

La Commission a rétabli l’article 19A, qui élargit à la perte d’autonomie le champ des motifs susceptibles de fonder une discrimination.

A noter à l’article 19, l’inscription dans le code l’action sociale et des familles d’un droit des personnes âgées en perte d’autonomie à un accompagnement et à une information adaptés, qui prévoit expressément que « Les personnes âgées et leurs familles bénéficient d’un droit à une information sur les formes d’accompagnement et de prise en charge adaptées aux besoins et aux souhaits de la personne âgée en perte d’autonomie, qui est mis en œuvre notamment par la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie, par les départements et par les centres locaux d’information et de coordination, dans le cadre de leurs compétences ».

L’article 25 bis permet aux associations de défense des personnes âgées de se porter partie civile dans le cadre d’une procédure pénale.

S’ouvre ensuite dans le déroulé du projet de loi, une section spécifique consacrée à la protection juridique des majeurs allant de l’article 26 à l’article 28 sexies.

- L’article 26 étend l’obligation d’élaborer un document individuel de protection des majeurs à l’ensemble des mandataires judiciaires, quel que soit leur mode d’exercice professionnel. A noter que par amendement souhaité par l’UNAF, il a été retenu dès la première lecture à l’Assemblée Nationale que le DIPM vise à « garantir l’exercice effectif des droits et libertés de la personne protégée, notamment de prévenir tout risque de maltraitance ».

- L’article 26 bis renvoie à un décret en Conseil d’Etat le soin de définir les cas dans lesquels le cumul des fonctions de mandataire judiciaire selon plusieurs modes d’exercice différents sera autorisé. Les règles applicables devront être guidées par le souci de garantir à la fois l’indépendance professionnelle de la personne exerçant l’activité de MJPM et le respect des droits et libertés de la personne protégée ainsi que la continuité de sa prise en charge.

- L’article 27 réforme la procédure d’agrément des mandataires judiciaires à la protection des majeurs à titre individuel pour la mettre en cohérence avec le schéma régional d’organisation sociale médico-sociale consacré à la protection juridique des majeurs. La procédure actuelle, qui accorde ou refuse l’agrément en fonction de l’état des besoins à la date du dépôt de la demande, est remplacée par une procédure d’appel à candidatures.

- L’article 27 bis renforce le cadre juridique applicable aux mandats de protection future afin d’encourager le recours à ce dispositif. Il prévoit ainsi que le mandat de protection future est publié par une inscription sur un registre spécial dont les modalités et l’accès sont réglés par décret en Conseil d’État. Si l’UNAF note avec satisfaction cette avancée dans le projet de loi, il reste encore à enrichir cet article d’une disposition visant à renforcer la publicité du mandat après sa mise à exécution par une mention faite en marge de l’acte de naissance.

- L’article 27 ter supprime l’immunité pénale en cas de vol commis par un descendant, un ascendant ou un conjoint lorsque l’auteur a agi dans le cadre d’une mission judiciaire de protection juridique.

- L’article 28 a été adopté conforme par les deux assemblées. La procédure de mise sous sauvegarde de justice par déclaration médicale est aujourd’hui réservée au médecin de la personne et à celui de l’établissement de santé où se trouve la personne à protéger. L’article 28 étend cette procédure aux médecins des établissements sociaux et médico- sociaux.
- L’article 28 quater permet le renouvellement automatique du droit à l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé pour les bénéficiaires du minimum vieillesse.
- La Commission a maintenu l’article 28 quinquies ajouté au Sénat contre l’avis défavorable du Gouvernement. Cet article prévoit que le Gouvernement présente au Parlement, dans un délai d’un an à compter de la promulgation de la présente loi, un rapport qui évalue le coût et les bénéfices, financiers et sociaux, d’une élévation du plafond de ressources de la couverture maladie universelle complémentaire au niveau des ressources des bénéficiaires de l’allocation de solidarité aux personnes âgées et de l’allocation aux adultes handicapés.

L’article 29 ouvre le titre III du projet de loi relatif à l’accompagnement de la perte d’autonomie. Cet article réforme l’allocation personnalisée d’autonomie Elle s’appuie pour ce faire sur deux leviers principaux :
- renforcer l’aide à domicile en revalorisant le plafond des plans d’aide pour l’ensemble des bénéficiaires, mais de façon plus importante pour les personnes les plus dépendantes, afin de répondre à la saturation et au manque de diversification des plans d’aide actuels ;
- améliorer l’accessibilité de tous à l’aide proposée en allégeant le reste à charge pour les plans d’aide les plus lourds et en baissant le ticket modérateur pour les personnes les plus modestes, afin de limiter la sous-consommation des plans d’aide pour des raisons financières.

L’article 29 bis supprimé par le Sénat a été réintroduit par la Commission. Il permet aux collectivités territoriales ou à certains de leurs établissements publics de confier à des mandataires, publics ou privés, le paiement des chèques d’accompagnement personnalisé.

Par amendement du Gouvernement, l’article 32 bis a été réécrit pour créer un régime unique d’autorisation des services d’aide à domicile. Jusqu’au 31 décembre 2022, une disposition transitoire dérogatoire permettant la création ou l’extension, sans appel à projet, d’un service d’aide et d’accompagnement à domicile est prévue par cet article.

Par amendement du Gouvernement, l’article 33 a également été réécrit pour intégrer l’intervention auprès des familles en difficulté dans le cadre de l’aide sociale à l’enfance (ASE) et de l’action sociale des caisses d’allocations familiales (CAF) au régime unique d’autorisation.

L’article 35, qui définit le proche aidant en visant expressément l’aidant familial, a été adopté conforme par les deux assemblées.

L’article 36, qui reconnaît le droit au répit par une aide au répit et en cas d’hospitalisation du proche aidant, a été rétablit par la Commission dans sa version plus restrictive de première lecture devant l’Assemblée Nationale. Le droit au répit est ainsi ciblé sur les proches aidants assurant une présence régulière et non remplaçable auprès du bénéficiaire de l’APA.

L’article 36 bis introduit au Sénat a reçu quelques amendements rédactionnels de la Commission. Il transforme le congé de soutien familial en congé de proche aidant. Ce dernier est ouvert aux proches aidants qui ne sont pas membres de la famille de la personne aidée. Il peut être pris avec une période d’activité à temps partiel et il peut être fractionné.

L’article 37 prévoyant une expérimentation du « baluchonnage » supprimé par le Sénat n’a pas été réintroduit par la Commission de l’Assemblée Nationale.

L’article 38 tire les conséquences financières de la réforme de l’APA (article 29). La Commission a actualisé la répartition de la CASA affectée à la réforme de l’APA en raison de la modification du calendrier d’examen du présent projet de loi. Ainsi au titre de 2016, cette fraction est fixée à 55,9 %du produit de cette contribution. Au titre des exercices suivants, elle est fixée à 70,5 % de ce produit.

L’article 39 favorise le développement de l’accueil familial en apportant plusieurs améliorations à son cadre juridique. La réforme du statut d’accueillant familial prévoit ainsi des exigences accrues en termes de formation des accueillants familiaux, un assouplissement des règles relatives au nombre de personnes pouvant être accueillies par un même accueillant familial, des garanties renforcées concernant les refus de renouvellement d’agrément, un alignement sur les règles applicables aux établissements et services sociaux ou médico-sociaux et la volonté de favoriser le recours au chèque emploi-service universel.

L’article 41 organise la transmission d’information des établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes vers la caisse nationale de solidarité pour l’autonomie en vue de la mise en place par cette dernière d’un portail d’informations. Ces informations ainsi transmises sont relatives à la capacité d’hébergement, permanent et temporaire, ou d’accompagnement des établissements et aux tarifs, notamment les tarifs d’hébergement pour la fraction de leur capacité au titre de laquelle ils sont habilités à recevoir des bénéficiaires de l’aide sociale.

L’article 42 étend la compétence du juge aux affaires familiales aux situations d’impayés auxquelles sont confrontés les établissements sociaux et médico-sociaux de droit privé.

L’article 45 ter introduit par le Sénat, créant une nouvelle section au sein du budget de la CNSA destinée à recevoir des financements pérennes pour l’aide à l’investissement dans les établissements et services sociaux et médico-sociaux, a été supprimé par la Commission au motif que cet article est déjà satisfait par l’engagement du Gouvernement à financer un plan pluriannuel d’investissement d’un montant de 300 millions d’euros sur la période 2015-2017.

L’article 46 ouvre le titre IV du projet de loi relatif à la gouvernance des politiques de l’autonomie. Cet article a fait l’objet d’un amendement du Gouvernement en Commission visant à créer un Haut Conseil de la famille, de l’enfance et de l’âge. Il est chargé d’animer le débat public et d’apporter aux pouvoirs publics une expertise prospective et transversale sur les questions liées aux familles et à l’enfance, aux retraités et à l’avancée en âge et à l’adaptation de la société au vieillissement, dans une approche intergénérationnelle. A noter que le fonctionnement et la composition de ce Haut Conseil seront fixés par décret, qui prévoira également une formation plénière et des formations spécialisées dans leur champ de compétences.

L’article 46 bis introduit par le Sénat, visant à reconnaître dans le secteur social et médico-social des associations agréées de représentants des usagers à l’image de ce qui existe dans le secteur sanitaire, a été supprimé par la Commission.

L’article 47 fait de la CNSA une véritable agence chargée d’animer au niveau national la politique de prévention et d’accompagnement de la perte d’autonomie des personnes âgées ainsi que la politique de soutien des proches aidants. Il lui confère également un rôle important en matière d’information du public sur les politiques de l’autonomie et prévoit qu’elle signe une convention pluriannuelle avec chaque département pour fixer leurs engagements réciproques dans le champ de l’autonomie des personnes âgées et des personnes handicapées.

L’article 47 bis modifie la composition du conseil d’administration de la CNSA en retenant deux points : faire entrer des représentants des régimes de base d’assurance maladie et d’assurance vieillesse au sein de ce conseil et prévoir que ledit conseil élira en son sein trois vice-présidents choisis respectivement parmi les représentants des conseils généraux, les représentants des associations de personnes âgées et les représentants des associations de personnes handicapées.

S’agissant de la gouvernance locale, l’article 52A réaffirme le rôle de pilote des départements dans la prise en charge des personnes âgées.

L’article 52 fait évoluer les MAIA (maison pour l’autonomie et l’intégration des malades d’Alzheimer) en « méthode d’action pour l’intégration des services d’aide et de soins dans le champ de l’autonomie » pour mieux coller à la réalité de ce que les professionnels mettent en œuvre.

L’article 54 assurer la prise en compte des besoins d’accompagnement et de répit des proches aidants des personnes âgées et des personnes handicapées par les schémas régionaux d’organisation médico-sociale élaborés par les agences régionales de santé dans le cadre de leurs projets régionaux de santé.

L’article 54 bis crée les conseils départementaux de la citoyenneté et de l’autonomie (CDCA) afin d’assurer la participation des personnes âgées et des personnes handicapées à l’élaboration et à la mise en œuvre des politiques de l’autonomie dans le département à la place des comités départementaux des retraités et des personnes âgées et des conseils départementaux consultatifs des personnes handicapées. Le CDCA comprend naturellement des représentants des personnes âgées, des personnes handicapées, de leurs familles et de leurs proches aidants, qui participent par son biais à l’élaboration et à la mise en œuvre des politiques qui les concernent.

Il comprend en tant que membres de droit également des représentants de l’ensemble des institutions et organismes qui participent à l’élaboration et à la mise en œuvre des politiques de l’autonomie dans le département, notamment des représentants du département, d’autres collectivités territoriales et d’établissements publics de coopération intercommunale, de l’agence régionale de santé (ARS), des services départementaux de l’État, de l’Agence nationale de l’habitat (Anah) dans le département, du recteur d’académie et de la direction régionale des entreprises, de la concurrence, de la consommation, du travail et de l’emploi (Dirrecte).

Il comprend également des représentants des régimes de base d’assurance vieillesse et d’assurance maladie (Cnav, MSA, RSI, Cnam), des fédérations des institutions de retraite complémentaire Agirc-Arrco, des mutuelles, des autorités organisatrices de transport, des bailleurs sociaux, des architectes urbanistes, des professionnels et gestionnaires des établissements sociaux et médico-sociaux ainsi que des intervenants bénévoles qui contribuent au maintien du lien social des personnes âgées et des personnes handicapées.

Toute autre personne physique ou morale concernée par les politiques de l’autonomie peut y participer, sous réserve de l’accord de la majorité des membres de droit.

L’article 54 ter encadre le processus de création de maisons départementales de l’autonomie regroupant les maisons départementales des personnes handicapées et les services des conseils généraux chargés de la prise en charge des personnes âgées.

La Commission a maintenu l’article 55A introduit par le Sénat contre l’avis défavorable du Gouvernement. Cet article favorise la récupération des prestations d’aides sociales contre les bénéficiaires de contrats d’assurance vie.

Enfin l’article 55 autorise le Gouvernement à légiférer par ordonnance pour réformer le contentieux de l’aide sociale dans des conditions de nature à assurer l’indépendance et l’impartialité de leurs membres et la participation d’un ou de représentants d’usagers.


Image : logos du Parlement
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