Actualités législatives du 2 au 6 janvier 2017 : Prise en charge de personnes handicapées dans des établissements situés en dehors du territoire national

10/01/2017

Actualités législatives du 2 au 6 janvier 2017 : Prise en charge de personnes handicapées dans des établissements situés en dehors du territoire national

La Commission des affaires sociales du Sénat a adopté le 14 décembre 2016 un rapport d’information sur la prise en charge de personnes handicapées dans les établissements situés en dehors du territoire national.

Les rapporteurs, Claire-Lise Campion (PS, Essonne) et Philippe Mouiller (LR, Deux-Sèvres) ont formulé 40 propositions après avoir dressé quelques constats.

I. Le recensement des personnes handicapées prises en charge à l’étranger

• Une connaissance insuffisante des effectifs concernés par les départs
Environ 6 800 personnes handicapées sont accueillies dans des établissements situés en Wallonie, concentrant ainsi la grande majorité des départs à l’étranger. En 2015, 1 451 enfants handicapés français étaient pris en charge dans 25 établissements wallons conventionnés par l’assurance maladie. On estime par ailleurs à plus de 5 300 le nombre d’adultes handicapés, toutes orientations confondues, pris en charge en Belgique.

Deux facteurs expliquent l’imprécision de l’information concernant le public adulte.
D’une part, la dualité des financeurs de la prise en charge du handicap chez les adultes. Sauf accueil en maison d’accueil spécialisé (MAS), celle-ci relève de l’assurance maladie et du conseil départemental. Or, les données retracées par le centre national des soins à l’étranger (CNSE) ne correspondent qu’au périmètre assurantiel et n’incluent pas les actions financées par l’aide sociale départementale.
D’autre part, les établissements wallons accueillant des enfants sont tous signataires d’une convention passée avec l’agence régionale de santé des Hauts-de-France. Ce n’est pas le cas du secteur adultes, en raison de la pluralité des conseils départementaux et des difficultés à diffuser un modèle unique de conventionnement. L’absence de conventionnement complique le suivi précis des départs à l’étranger.

• Une dépense publique en évolution

En vertu du droit communautaire, qui oblige l’État dont la personne expatriée est ressortissante à couvrir ses dépenses de soins lorsqu’il est constaté qu’elles résultent d’une carence de l’offre nationale, la prise en charge des personnes handicapées accueillies en Belgique est entièrement assumée par la France.
Pour 2015, la dépense totale d’assurance maladie au titre des prises en charge en Belgique s’est élevée à 170 millions d’euros pour une population d’environ 3 800 personnes, enfants et adultes confondus.
En l’absence d’interlocuteur unique auprès des départements, il est impossible d’établir le montant exact du financement départemental des prises en charge en Belgique (pour les adultes accueillis en foyer de vie ou en foyer occupationnel). On l’évalue à plus de 200 millions d’euros.
La dépense financée par l’assurance maladie fait l’objet d’un plafonnement défini par arrêté, mais l’aide sociale départementale n’est pour sa part soumise à aucune limitation. En résulte une augmentation progressive ces dernières années des départs d’adultes handicapés.
Au total, la dépense publique liée à la prise en charge de personnes handicapées en Belgique s’élève à environ 400 millions d’euros.

•Des motifs variables de départ à l’étranger

Les admissions dans un établissement belge interviennent la plupart du temps à l’issue d’un parcours fait d’une ou de plusieurs ruptures, à la suite d’une sortie d’un établissement médico-social français, d’une période à domicile sans solution ou d’une une prise en charge en structure psychiatrique.
Dans un certain nombre de cas, la proximité géographique de la Wallonie peut constituer un facteur déterminant lorsque la prise en charge s’inscrit dans le même bassin de vie que celui dont est issue la personne handicapée.
Enfin, plusieurs autres facteurs sont de nature à expliquer l’attrait de l’offre belge par rapport aux solutions disponibles en France : internat à temps plein, scolarisation adaptée, différence d’approche de certains handicaps complexes...

• Les principales propositions des rapporteurs

- Étendre le processus de conventionnement aux établissements pour personnes adultes.
- Centraliser les informations relatives à la prise en charge des personnes handicapées à l’étranger dont le financement relève en tout ou partie des départements.

II. Les outils déployés pour assurer le suivi de la prise en charge et la limitation des départs contraints

• L’accord-cadre franco-wallon de 2011

Signé en 2011, entré en vigueur en 2014, cet accord-cadre a permis d’établir les bases d’une coopération transfrontalière dans l’objectif d’améliorer la prise en charge et le contrôle des établissements wallons accueillant des Français. Il définit notamment les modalités d’inspections communes transnationales.

• Le fonds d’amorçage de 15 millions d’euros destiné à financer des solutions alternatives

Le Gouvernement a annoncé l’ouverture dès 2016 d’une enveloppe budgétaire de 15 millions d’euros spécialement dédiée aux solutions d’urgence permettant d’empêcher un départ contraint en Belgique.

Trois solutions sont privilégiées : les interventions directes de professionnels spécialisés au domicile, les renforts de personnels dans les établissements de proximité et les créations de places sur mesure.

• La « réponse accompagnée pour tous »

Cette réforme propose que la décision d’orientation émise par la commission des droits et de l’autonomie des personnes handicapées (CDAPH) ne soit plus seulement fondée sur les disponibilités de l’offre médico-sociale mais sur une évaluation individualisée des besoins de la personne.
La décision émise par la CDAPH reposera désormais sur le principe de la double orientation. Une première orientation sera élaborée, indépendamment des contraintes de l’offre, et devra parfaitement répondre aux besoins identifiés de la personne. En cas d’impossibilité de réalisation de cette réponse « idéale », une seconde orientation, appelée « plan d’accompagnement global », sera formulée à partir de la première, construite en partenariat avec la personne et avec l’ensemble des acteurs concernés par la réponse.

• Les principales propositions des rapporteurs

Intégrer un dispositif de contrôle sur l’usage fait des crédits du fonds d’amorçage, afin de vérifier que ces derniers servent bien à la prévention des départs en Belgique.

Envisager, à plus long terme, la possibilité d’élargir l’accord-cadre franco-wallon à la question de la scolarisation des enfants handicapés français en Belgique.
Prioriser les « plans d’accompagnement globaux » sur les cas de situations complexes.

III. Comment améliorer l’offre médico-sociale en France ?

• Promouvoir la logique de parcours

Il faut garantir aux familles une information méticuleuse et la plus précise possible lorsque l’établissement rencontre des difficultés de prise en charge de la personne afin de leur laisser le temps de solliciter et de construire une solution alternative.
Il est surprenant de constater que le délai minimal de préavis en cas de rupture du contrat de séjour par le gestionnaire ne s’applique qu’au secteur des personnes âgées.
Il faut également encourager la mise en réseau et les partenariats entre établissements afin que le parcours de la personne ne soit pas la préoccupation unique de la famille, mais puisse aussi se faire à l’initiative d’établissements et de services renseignés sur les besoins et aptes à offrir d’eux-mêmes une prise en charge plus adaptée.
La logique de parcours est freinée par le mode de financement des établissements, de type »financement à la place », ne prenant que très partiellement en compte la complexité du handicap des personnes accueillies. Sur le modèle de la dotation des établissements pour personnes âgées, un nouveau mode de financement pourrait être expérimenté, fondé sur la définition de groupes iso-ressources, c’est-à-dire en unités appelant un degré similaire de suivi, quelle que soit la nature du handicap.

• Accompagner la recomposition de l’offre médico-sociale

Les installations d’établissements ou de services obéissent à une procédure d’appel à projets, entièrement pilotée par l’autorité de tarification et de contrôle, assortie de plusieurs exonérations, notamment au titre de projets expérimentaux. Ces derniers sont insuffisamment activés, et de nombreux projets sont obligés d’en passer par les délais importants de la procédure ordinaire. C’est l’un des principaux facteurs du manque de places que l’on déplore aujourd’hui.

Il faut favoriser les structures à agréments multiples, afin d’assurer à la personne handicapée la plus grande continuité de parcours au sein du même établissement en fonction de l’évolution de ses besoins.
La fongibilité asymétrique, permettant d’abonder les crédits médico-sociaux par des crédits sanitaires sans que la réciproque ne soit possible, n’est pas suffisamment mise en œuvre, alors que nombre de personnes handicapées subissent des orientations inadaptées dans les circuits sanitaires.
Pour bâtir une société plus inclusive, tout en prenant en compte les contraintes liées aux finances publiques, on peut envisager de définir, à terme, une stratégie de « désinstitutionalisation ».

Il s’agirait d’accompagner les personnes handicapées dans le contrôle de leur vie en favorisant le plus possible leur intégration au milieu ordinaire, l’admission en établissement étant limitée aux cas les plus complexes.
Pour les autres cas, on peut imaginer des solutions innovantes, allant du logement semi-autonome à l’accueil de jour adapté.
Enfin, une autre grande mutation à accompagner concerne la frontière d’âge. La prise en charge de la personne handicapée s’articule actuellement autour d’une dichotomie minorité/majorité, qui n’est plus adaptée à l’allongement de son espérance de vie.

En effet, les deux secteurs (enfants et adultes) offrent une prise en charge de nature assez différente : plutôt pédagogique et comportementale dans le premier cas, elle a tendance à se médicaliser et à se standardiser dans le second, lorsque l’âge de la personne handicapée rend ses progrès moins notables. Pour éviter que l’entrée dans le secteur adulte ne se fasse de façon trop précoce et interrompe des progrès susceptibles de se prolonger au-delà de la majorité, il pourrait être envisagé, selon les cas, de raisonner en « périodes de vie »et de repenser la spécialisation des établissements en fonction de ce critère.

• Concentrer l’effort sur les personnes atteintes d’autisme

Désignée comme grande priorité nationale, la prise en charge de l’autisme a fait l’objet d’un ambitieux plan de création de places entre 2013et 2017, reconduit par engagement du Président de la République pour quatre ans. Force est cependant de constater une insuffisance criante de l’offre spécialisée dans l’accueil de personnes autistes. Les derniers chiffres indiquent que seulement 26 700 enfants et adolescents atteints de TSA étaient accueillis (dans une structure dédiée ou pas), soit un taux d’accueil de 27 %, contre 48 500 adultes, soit un taux d’accueil de seulement 10%.

On évalue en 2014 à 3 % la proportion d’établissements et services agréés pour accompagner des personnes souffrant de TSA.

Par ailleurs, sans que l’on ne dispose de statistique nationale sur la question, les personnes autistes sont les plus concernées par les départs contraints en Belgique (47% des adultes, et 34% des enfants en Ile-de-France).
En réaction, il est primordial que soient publiées les recommandations de bonne pratique de la Haute Autorité de santé concernant la prise en charge des adultes autistes. Cette publication permettra de mieux préciser les traitements à prodiguer et sécurisera le cadre juridique applicable aux gestionnaires d’établissement, leur permettant ainsi de développer l’offre.
Une autre initiative régionale à encourager et à étendre concerne les unités mobiles interdépartementales, qui ont pour mission, chacune au sein de son territoire, d’aider et de soutenir les institutions et les familles confrontées à des situations complexes de personnes avec autisme.

La légèreté et la mobilité de ces structures favorisent la rapidité et l’efficacité de leurs interventions.

Le détail des 40 propositions des rapporteurs :

1 : Garantir que les départements soient en capacité de transmettre à la CNSA, via le système d’information intégré en cours d’élaboration, les informations dont ils disposent en tant que financeurs pour les personnes handicapées accueillies à l’étranger dont ils assurent intégralement ou conjointement le financement.

2 : Intégrer dans les contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens (Cpom) l’obligation pour les établissements de recourir au système d’information intégré.

3 : Dans l’attente du déploiement complet de ce système d’information, confier à la CNSA la mission de centraliser l’ensemble des informations relatives à la prise en charge des personnes handicapées à l’étranger dont le financement relève en tout ou partie des seuls départements.

4 : Promouvoir, par des cofinancements impliquant la CNSA dans le cadre de démarches d’ensemble menées avec l’ARS des Hauts-de-France et l’Aviq, les études globales relatives aux conditions de départ et à l’accompagnement des personnes handicapées prises en charge en dehors en territoire français ainsi que de leurs familles.

5 : Réaliser une étude comparative permettant de connaître le coût réel de la prise en charge des personnes handicapées dans des établissements situés en dehors du territoire français.

6 : Favoriser l’association des départements qui le souhaitent à la réalisation d’inspections communes dans le cadre de conventions signées avec l’ARS des Hauts-de-France.

7 : Diffuser auprès des familles une information suffisante relative aux contrôles conjoints opérés sur les établissements d’accueil belges.

8 : Étendre le processus de conventionnement aux établissements pour personnes adultes afin de sécuriser la prise en charge pour les personnes handicapées et les financeurs.

9 : Pour la conclusion des conventions relatives à l’accueil et à l’accompagnement des personnes handicapées issues de leur département, encourager les départements à recourir au modèle-type prévu par l’arrangement administratif pris pour l’application de l’accord-cadre franco-wallon.

10 : Poursuivre l’effort entamé de régularité de réunion de la commission mixte pour le suivi de l’accord-cadre franco-wallon.

11 : Envisager, à plus long terme, la possibilité d’élargir l’accord-cadre franco-wallon à la question de la scolarisation des enfants handicapés français en Belgique.

12 : Prioriser les plans d’accompagnement globaux sur les cas de situations complexes.

13 : Clarifier par voie de circulaire les responsabilités incombant respectivement aux MDPH et aux caisses d’assurance maladie en cas de refus par la personne handicapée ou sa famille du Pag qui lui est proposé.

14 : Réfléchir à la poursuite de l’effort financier sur l’Ondam médico-social en complément d’une réévaluation de la prestation de compensation du handicap (PCH).

15 : Prolonger l’effort financier déjà réalisé à travers une contribution de l’Ondam « soins de ville » et de l’Ondam « psychiatrie ».

16 : Envisager l’intégration, dans les critères de ventilation du fonds d’amorçage, d’un facteur lié à l’éloignement géographique de la Belgique afin de tenir compte des logiques de « bassins de vie ».

17 : Intégrer un dispositif de contrôle sur l’usage fait des crédits du fonds d’amorçage, afin de vérifier que ces derniers servent bien à la prévention des départs en Belgique.

18 : Prévoir dans la loi l’inscription dans les Cpom de l’obligation pour chaque opérateur de renseigner le répertoire opérationnel de ressources (Ror) sur les vacances de places.

19 : Étendre, par disposition législative, l’obligation d’un délai minimal de préavis en cas de rupture de l’accompagnement sur l’initiative du gestionnaire d’établissement.

20 : Faire respecter l’obligation pour tout établissement d’informer la CDAPH s’il met fin à l’accompagnement d’une personne handicapée sans que celle-ci n’ait de projet de réorientation.

21 : Favoriser, par le biais de conventions pluripartites, la mise en réseau d’établissements pour la prise en charge partagée de personnes souffrant de handicaps complexes.

22 : Intégrer aux projets régionaux de santé des territoires frontaliers avec la Belgique, lors de leur renouvellement en 2017, des établissements wallons dont la situation géographique le justifie ; envisager dans ce cadre une procédure d’autorisation préalable simplifiée ; élaborer si nécessaire un avenant à l’accord franco-wallon pour mettre en oeuvre ce dispositif.

23 : Prévoir une application immédiate de l’obligation de motivation des refus d’admission.

24 : Prendre par circulaire ministérielle une mesure encourageant les ARS à intégrer dans les Cpom une clause de pouvoir réservataire.

25 : Incorporer dans chaque Cpom un indicateur adapté susceptible de décrire l’offre de l’établissement et de mesurer son évolution ; engager sa révision régulière par l’autorité de tarification et de contrôle.

26 : Intégrer dans le système d’information partagé des MDPH la possibilité pour chaque établissement et pour l’autorité de tarification et de contrôle de connaître en temps réel les places vacantes disponibles dans les établissements.

27 : Autoriser les établissements à pratiquer des « politiques différenciées » de leur liste d’attente en fonction de l’urgence.

28 : Prévoir l’obligation pour les CDAPH de décrire l’orientation d’une personne handicapée en fonction de la nomenclature des besoins du futur Ror.

29 : Envisager, dans le cadre de la réforme de la tarification des établissements médico-sociaux, un dispositif calqué sur le GMPS permettant de moduler la dotation de l’assurance maladie et celle des départements en fonction du profil des personnes accueillies.

30 : Rallonger le délai de candidature à la sélection des appels à projet ; réaffirmer la nature non suspensive des recours enclenchés par les tiers.

31 : Encourager dans les territoires le déploiement d’appels à projet
expérimentaux ou d’appels à projet portant transformation d’un établissement sanitaire en établissement médico-social.

32 : Prévoir dans le code de l’action sociale et des familles la possibilité pour un établissement médico-social de disposer de plusieurs types d’agréments ; recenser et limiter les difficultés administratives au pluri-agrément.

33 : Prévoir pour les ARS la possibilité de délivrer l’agrément de soins sans consentement aux établissements médico-sociaux, sous réserve d’un encadrement médical suffisant.

34 : Assurer l’effectivité de la fongibilité des Ondam psychiatrique et médico-social, le cas échéant, par une circulaire précisant les modalités d’usage des crédits du Fonds d’intervention régional (Fir).

35 : Clarifier les causes des délais d’installation de places d’établissements et de services pour personnes handicapées.

36 : Étudier au cas par cas la possibilité d’atténuer les effets de la frontière d’âge entre enfants et adultes et de raisonner davantage en « périodes de vie ».

37 : S’assurer de la mise en oeuvre rapide des fiches action 8, 9 et 12 du plan autisme 2013-2017, qui prévoient l’élaboration de recommandations de bonnes pratiques et leur prise en compte obligatoire dans l’évaluation externe des établissements.

38 : Encourager les créations d’établissements médico-sociaux du secteur enfant à proximité d’écoles ; favoriser le détachement de personnels de l’Éducation nationale afin que ces derniers puissent y exécuter une partie de leur service.

39 : Inciter les ARS à doter leur région à terme d’une unité mobile par département.

40 : Inciter les ARS à favoriser les extensions non importantes spécialisées dans le traitement des TSA afin d’assurer le répit des personnels de la structure existante.

@ : cmenard@unaf.fr

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