Actualités législatives du 13 au 17 février 2017 : débat sur le thème « Quel rôle les professions paramédicales peuvent-elles jouer dans la lutte contre les déserts médicaux ? »

28/02/2017

Actualités législatives du 13 au 17 février 2017 : débat sur le thème « Quel rôle les professions paramédicales peuvent-elles jouer dans la lutte contre les déserts médicaux ? »

Mercredi 22 février 2017, la séance publique du Sénat avait inscrit à son ordre du jour à l’initiative du Sénateur, Olivier Cigolotti (Haute-Loire, UDI-UC) un débat sur le thème de la lutte contre les déserts médicaux en présence de Mme Ségolène Neuville, Secrétaire d’État auprès de la ministre des affaires sociales et de la santé, chargée des personnes handicapées et de la lutte contre l’exclusion, pour le Gouvernement.

Ségolène Neuville est intervenue en clôture du débat pour rappeler l’action du Gouvernement sur ce sujet :

« Monsieur le président, mesdames, messieurs les sénateurs, la problématique des déserts médicaux est éminemment complexe. Tout au long du quinquennat, nous avons eu l’occasion de débattre, dans cet hémicycle, de cette question centrale, qui – reconnaissons-le ! – dépasse largement les clivages partisans habituels. Oui, les Français sont inquiets de voir leur médecin de famille vieillir, de ne pas savoir si celui-ci trouvera un successeur ou à l’idée de ne pas trouver un praticien qui accepte de les prendre comme patients, par exemple lorsqu’ils changent de résidence. Ils sont aussi inquiets face au parcours du combattant qu’il faut parfois accomplir pour obtenir un rendez-vous chez un spécialiste. Ces enjeux sont devenus une préoccupation majeure pour nos concitoyens et une priorité pour le Gouvernement. C’est pourquoi, au nom du Gouvernement, je veux remercier le groupe UDI-UC d’avoir inscrit ce débat à l’ordre du jour de votre assemblée et d’avoir choisi de mettre en avant un aspect concret, pragmatique, dans la réponse à apporter pour lutter contre les déserts médicaux : la place et le rôle qu’ont à jouer les professions paramédicales. Notre système de santé est fort de la synergie qui existe entre ses professionnels et que le Gouvernement a pour ambition de renforcer encore, en donnant à chacun des acteurs les moyens d’exercer son métier et de s’épanouir. La ministre des affaires sociales et de la santé, Marisol Touraine, porte cette ambition au bénéfice des professionnels, qui doivent être reconnus, mais aussi à celui des patients. Nous le savons tous, la problématique de l’accès aux soins va bien au-delà de la question des consultations médicales. Aujourd’hui, le vieillissement de la population, le développement des maladies chroniques, la complexité des prises en charge nous imposent de faire évoluer notre vision de l’accès aux soins. Plus que jamais, l’ensemble des professionnels de santé doit travailler en équipe, organiser des parcours de soins, développer des approches globales afin d’assurer au patient qu’il reçoit les bons soins, par les bons professionnels, au bon moment, y compris lorsque le patient est en situation dite complexe ou de handicap ou qu’il se trouve en perte d’autonomie. C’est pour répondre à cet enjeu que le Gouvernement agit depuis 2012. Réduire les inégalités territoriales de santé a été l’une des grandes priorités de l’action de la ministre des affaires sociales et de la santé, Marisol Touraine. Nous avons agi non seulement pour mieux répartir l’ensemble des professionnels, mais aussi pour réorganiser le système de soins. D’abord, nous avons renforcé le travail d’équipe : dès la formation, nous avons développé cette culture. Vous le savez, les professions de santé s’apprennent sur les lieux du futur exercice. Un enseignement exclusivement hospitalier est un frein à la naissance de vocations pour l’exercice en ambulatoire, encore plus dans les déserts médicaux. C’est pourquoi la loi de modernisation de notre système de santé a permis d’élargir les lieux pouvant être agréés comme terrains de stage. Désormais, un infirmier, un pédicure-podologue ou un kinésithérapeute peut réaliser une partie de sa formation dans des maisons de santé pluriprofessionnelles, des centres de santé ou des cabinets de professionnels libéraux. Pour mieux accompagner au quotidien chaque professionnel de santé, qu’il soit médical ou paramédical, je vous rappelle aussi qu’un portail d’accompagnement des professionnels de santé a été ouvert dans chaque région, afin d’apporter aux jeunes et aux professionnels toutes les informations pratiques sur la formation, l’installation et les aides proposées, ainsi que sur les conditions d’exercice. Je veux ensuite, évidemment, évoquer les maisons de santé pluriprofessionnelles. L’étude de l’IRDES, Institut de recherche et documentation en économie de la santé, conduite en 2014, a clairement montré que l’implantation des maisons de santé permettait de maintenir et même de développer l’offre de soins dans les territoires à dominante rurale, plus fragiles. Ces structures regroupées, qui associent des professions médicales et paramédicales autour d’un même projet de santé, dans un même lieu, ont fait la preuve de leur attractivité. Nous voyons bien qu’elles correspondent fortement aux attentes des patients, en regroupant tous les professionnels sur un seul site et en garantissant ainsi une meilleure continuité des soins. C’est pourquoi nous avons multiplié ce type de structures depuis 2012 : il existait alors 174 maisons de santé et il y en aura 1 200 à la fin de cette année. Deuxième chantier d’importance, celui de la définition de parcours de soins, dans lesquels les professions paramédicales ont une place centrale. L’une des ambitions de la loi de modernisation de notre système de santé est de faciliter au quotidien les parcours de santé des patients, en organisant un premier recours efficace. Ainsi, la mise en place d’équipes de soins primaires et des communautés professionnelles territoriales de santé doit permettre de faciliter les parcours de soins dans les zones à faible densité grâce à la coordination des professionnels de santé. Concrètement, les communautés professionnelles territoriales de santé réunissent à l’échelle d’un bassin de vie les maisons de santé, les professionnels de santé de premier et second recours, les travailleurs sociaux et les professionnels médico-sociaux, afin d’assurer une meilleure coordination de leur action respective, de structurer des parcours de santé et d’améliorer la couverture des territoires par des équipes de soins primaires. Pour prendre un exemple précis, nous savons que, pour éviter le recours à l’hospitalisation, la coordination des professionnels est un facteur clé dans l’amélioration de la prise en charge des personnes âgées. Une telle coordination autour d’un patient âgé n’est possible dans de bonnes conditions que si l’organisation des professions de santé sur un même territoire a été adaptée pour anticiper les situations de rupture. C’est tout le sens du dispositif PAERPA, parcours de santé des personnes âgées, qui est expérimenté dans neuf territoires pilotes depuis 2014 et qui a été étendu à seize zones au mois de juin 2016. Ce dispositif s’adresse aux personnes âgées de 75 ans et plus, dont l’autonomie est susceptible de se dégrader pour des raisons d’ordre médical ou social. Afin de préserver l’autonomie des personnes âgées, la démarche engagée dans le cadre du programme PAERPA renforce notamment la prise en charge à domicile, en s’appuyant sur tous les professionnels de soins primaires : médecins traitants, infirmiers, pharmaciens, masseurs-kinésithérapeutes et autres auxiliaires médicaux. Si la coordination des professionnels de santé est un facteur essentiel d’une bonne prise en charge des patients sur l’ensemble du territoire et permet un parcours de soins plus lisible, les pratiques avancées doivent également se concrétiser dans le quotidien des patients. Le développement de ces pratiques par des professions paramédicales est une réponse, qui peut être efficace, au manque de médecins dans certains territoires. C’est le cas du dispositif ASALEE qui, grâce à la délégation de certains actes et à une coopération renforcée entre des médecins généralistes et des infirmiers de santé publique, améliore la qualité de la prise en charge des maladies chroniques hors de l’hôpital. Développé initialement pour le diabète, ce dispositif s’étend désormais à la prise en charge cardio-vasculaire, au tabagisme et aux troubles cognitifs. L’infirmier ASALEE collabore, en moyenne, avec cinq à six médecins. La plupart de ces professionnels exercent en structure d’exercice regroupé – maison ou centre de santé –, d’autres en cabinet de groupe monoprofessionnel. Ce dispositif est d’ores et déjà une réussite. Au mois de novembre 2015, 300 000 patients avaient bénéficié d’un suivi et d’éducation thérapeutique dans son cadre. À la fin de l’année 2016, 1 441 médecins travaillaient en collaboration avec l’un des 416 infirmières et infirmiers du programme. Pour aller plus loin et renforcer le rôle des infirmiers comme professionnels de soins de premier recours, le ministère a engagé, en concertation avec les représentants de la profession, une actualisation du décret d’actes des infirmiers. Cette actualisation, attendue par les professionnels, constituera une étape très importante. Les discussions, qui ont commencé au début du mois de février, porteront notamment sur la possibilité d’étendre les compétences des infirmiers en matière de vaccination. Je veux aussi citer en exemple le développement des pratiques avancées au sein de la filière visuelle. Nous le savons tous, cette dernière est marquée, sur l’ensemble du territoire, par des difficultés d’accès, notamment des délais d’attente trop longs. C’est pourquoi, avec la loi de modernisation de notre système de santé, Marisol Touraine a engagé des travaux visant à diversifier l’offre de soins ophtalmologiques et à proposer des solutions nouvelles dans les zones sous-denses. Les orthoptistes constituent les principaux acteurs de cette démarche, en coopération avec les ophtalmologues. Un contrat collectif, proposé aux structures de soins coordonnées – centres et maisons de santé –, permettra d’apporter un soutien financier pour investir dans du matériel, afin de permettre des consultations d’orthoptie réalisées sur délégation d’un ophtalmologiste. Cela permettra par exemple à l’orthoptiste d’effectuer le dépistage de la rétinopathie diabétique comme un bilan visuel. Pour conclure sur la question des pratiques avancées des professions paramédicales, je vous indique également que la direction générale de l’offre de soins a constitué, à la fin de l’année 2016, un comité de pilotage, afin de clarifier le concept au regard de l’hétérogénéité des modèles étrangers, que vous avez, les uns et les autres, évoqués. Les travaux menés s’appuieront sur l’avis des professionnels et devraient permettre la rédaction des textes prévus par la loi de modernisation de 2016. Je souhaite enfin vous donner quelques éléments sur des sujets qui ont été abordés au cours du débat. Pour ce qui concerne les orthophonistes, sujet soulevé par Mme Cohen, Marisol Touraine a souhaité, en concertation avec les professionnels, rendre ce métier plus attractif. Une démarche a été engagée pour revaloriser, de manière globale, la filière de la rééducation à l’hôpital public. Parmi les mesures proposées, on peut noter la possibilité d’exercer à temps non complet et de cumuler des activités, afin que, demain, les masseurs-kinésithérapeutes, les orthophonistes et les pédicures-podologues puissent conjuguer activité hospitalière et ambulatoire. Cela pourra résoudre un certain nombre de problèmes. Marisol Touraine a également décidé d’octroyer une prime de 9 000 euros pour inciter à exercer dans un établissement d’un territoire présentant un risque de fragilisation de l’offre de soins, c’est-à-dire dans les zones sous-dotées. Cette mesure devrait d’abord concerner les masseurs-kinésithérapeutes et les orthophonistes. Enfin, des négociations sont en cours pour revaloriser la filière des orthophonistes, la rémunération devrait de ce fait progresser de l’ordre de 17 %. Je souhaite également dire quelques mots sur les sages-femmes. Ce point sort à proprement parler de notre débat, puisqu’il s’agit d’une profession médicale. Cette profession a connu, ces dernières années, un élargissement considérable de ses missions. Une grande campagne de communication, lancée en 2016 par le ministère des affaires sociales et de la santé, a permis de faire connaître largement la diversité des missions des sages-femmes. Aujourd’hui, ces professionnels participent au suivi gynécologique de prévention des femmes et peuvent prescrire une contraception. Ils participent également à l’activité obstétricale hors établissement de santé, notamment dans le cadre de l’expérimentation des maisons de naissance. Ils contribuent aux activités d’interruption volontaire de grossesse et peuvent désormais réaliser des IVG médicamenteuses. Ils peuvent procéder à des vaccinations, par exemple contre la rougeole ; cela concerne la mère, le nouveau-né, ainsi que les personnes vivant dans leur entourage. Ils interviennent dans la prescription de substituts nicotiniques à l’entourage de la femme et du nouveau-né. Je note enfin que les sages-femmes peuvent exercer dans une pluralité de lieux, aspect qui entre pleinement dans notre sujet de ce soir. En conclusion, mesdames et messieurs les sénateurs, l’augmentation de l’espérance de vie et la multiplication des patients atteints de pathologies multiples nécessitent, évidemment, des prises en charge pluriprofessionnelles. C’est pourquoi, plus que jamais, nous devons faire confiance à tous les professionnels de santé, sans exclusive, qu’ils soient médicaux ou paramédicaux. Chaque jour, ils font émerger de nouvelles idées grâce à leur pratique quotidienne. Au-delà de la théorie, ces professionnels sont demandeurs de solutions concrètes, palpables. C’est le sens du travail que nous avons engagé durant les cinq dernières années. Nous n’avons pas la prétention d’affirmer que tout est réglé mais il faudra poursuivre en ce sens ! ».

Retrouver en ligne l’ensemble du débat avec les interventions des différents groupes parlementaires.

@ : cmenard@unaf.fr

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