Note de synthèse

PLFSS 2007 - Un point sur les comptes de la sécurité sociale et du régime général

En vue de l’élaboration prochaine du projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2007, l’UNAF présente ce court document de synthèse des comptes de la sécurité sociale qui reprend les éléments du rapport de juin 2007 de la commission des comptes de la sécurité sociale.

Ce document reprend les éléments du rapport de juin de la commission
des comptes de la sécurité sociale. De ce fait, il n’intègre
pas les données relatives au RMI, géré par les CAF et
les caisses de MSA, pour le compte des départements. Ne sont considérées, à ce
titre, que les dépenses liées à la prime de fin d‘année
financée par l’Etat. De même, concernant les aides au logement,
n’ont été relatés que les comptes de l’allocation
logement à caractère familial financée par la branche
famille, ainsi que les participations de celle-ci au Fonds national de l’habitat (FNH) et au Fonds national d’aide au logement (FNAL).

Concernant
les prestations maladie, ont été intégrées des
données issues de l’avis du comité d’alerte de mai
2006 et de la commission de suivi des dépenses de santé de la
CNAMTS. Dans ces développements, les dépenses et les recettes
de la branche accidents du travail-maladies professionnelles n’ont pas été prises
en compte.

Chapitre 1 : les éléments financiers

I- Les données macro-économiques

11 . Une croissance de l’ordre de 2% en rythme annuel

12 . Les hypothèses déterminantes pour les comptes sociaux :
masse et prix

1. une reprise progressive de la masse salariale

2. une hausse des prix de 1.5% en 2005 

II- Les recettes du régime général
et des fonds de financement

21 . Les cotisations

22 . Les impôt et les taxes

1. la CSG

2. les autres impôts et taxes affectées

23 . Les contributions de l’Etat

1. les prises en charge de cotisations

2. les prestations prises en charge par l’Etat

24 . Les transferts

241 - Les transferts reçus par le régime général

1. les transferts internes
2. les transferts externes

242 - Les transferts versés par le régime général

III- Les soldes du régime général

Chapitre 2 : Les prestations maladie

I- Les prestations maladie dans le cadre
de l’ONDAM

11 . L’ONDAM 2005 devrait être respecté

12 . ONDAM 2006 : les baisses engendrées devraient se confirmer

II- L’évolution de la consommation
des soins de ville du régime général

III- L’évolution des dépenses
liées aux soins dans les établissements (publics ou privés)
du régime général

IV- L’évolution des prestations
maladie hors du champ de l’ONDAM

V- La mise en place de la réforme d’assurance
maladie

51 . Le parcours de soins

52 . Le plan médicaments

53 . Le déremboursement des médicaments à service médical
rendu insuffisant (SMRi)

54 . Bilan de la mise en œuvre de la tarification à l’activité (T2A)

55 . Les pensions d’invalidité

Chapitre 3 : Les prestations vieillesse

I- Données générales

- Droits directs
- Droits dérivés

II- L’évolution des prestations
de retraite

21 . Des prestations qui progressent sensiblement en 2005

22 . Un ralentissement de la progression des prestations en 2006

III- Les comptes de la CNAVTS

31 . En 2005, un déficit de 1.9 M^ds €

32 . En 2006, un déficit atteignant 2.2 M^ds €

Chapitre 4 : Les prestations familiales

I- Le contexte démographique

II- L’évolution des prestations familiales

21 . Les prestations liées à la petite enfance
22 . Les prestations d’entretien
23 . L’allocation logement à caractère familial
24 . Les prestations liées au handicap

III- Les comptes de la CNAF

31 . En 2005, un déficit de 1.3 M^ds €
32 . En 2006, le déficit atteindrait 1.5 M^ds €

Chapitre 1 : Les éléments financiers

I- Les données macro-économiques

11- Une croissance de l’ordre de 2 % en rythme annuel

En 2005, la consommation des ménages est restée le principal
moteur de l’activité en progressant de 2,1 %. Mais, comme en 2003
et 2004, les échanges extérieurs ont fortement pesé sur
la croissance avec une contribution négative de – 0,8 point. Les
exportations (+ 3,1 % en 2005) sont restées en retrait de la demande
mondiale (+ 7 %), alors que les importations augmentaient fortement (+ 6,1
 %). La France, comme la plupart des pays européens, est restée à l’écart
de la forte reprise mondiale constatée depuis la mi-2003.
La croissance moyenne de la zone euro a été de 1, 3 % en 2005
(2 % en 2004). La France (1,2 %) continue de se distinguer des ses principaux
voisins européens par une demande intérieure plus forte, mais
par de moins bonnes performances à l’exportation.

En 2006, la croissance de la zone euro devrait être un peu supérieure à 2
 %. La croissance française devrait évoluer au même rythme
(2 à 2,5 %).

12- Les hypothèses déterminantes pour les comptes sociaux : masse salariale et prix

Une reprise progressive de la masse salariale

Depuis 2002, la progression de la masse salariale est inférieure à sa
tendance de longue période que l’on peut estimer autour de 4 %
en valeur. En 2005, l’augmentation est de 3,4 %
Cette évolution reflète celle de l’emploi. Les effectifs
salariés des secteurs marchands se sont remis à progresser depuis
le printemps 2004, mais à un rythme assez faible.
Quant au salaire moyen, son rythme de progression est actuellement un peu supérieur à 2,5
 %. La combinaison des deux — effectifs et salaire moyen — se traduit
par une hausse de la masse salariale, en glissement annuel, un peu supérieure à 3
 %, depuis le quatrième trimestre 2004, sur le champ des cotisations
recouvrées par les URSSAF. C’est la première fois depuis
la mi-2002 que ce glissement annuel repasse au-dessus de 3 %.

Une hausse des prix de 1,5 % en 2005
L’inflation a été accélérée en 2003-2004
par les hausses de prix du tabac et la flambée des cours pétroliers.
L’indice d’ensemble des prix a ainsi augmenté de 2,1 % en
moyenne annuelle pour chacune des deux années.
Une décélération s’est amorcée au second
semestre 2004 qui a ramené le glissement annuel des prix à 1,5
 % en mai 2005 (1,6 % hors tabac). Ce rythme se maintiendrait au cours des prochains
mois selon les prévisions de l’INSEE.
La moyenne des prix hors tabac, qui sert de base aux revalorisations des pensions
et de la BMAF, serait de 1,7 % en 2006 comme en 2005.

Résultats macro-économiques 2004-2005 et principales
hypothèses pour 2006

II- Les recettes du régime général et des fonds de financement<

Pour les ressources du régime général et des fonds de
financement (FSV, FRR), il y a quatre grandes catégories de recettes :

• les cotisations ;
• les impôts et les taxes affectées ;
• les contributions publiques (prises en charge de cotisations et de prestations
  par l’Etat) ;
• les transferts (prises en charge de cotisations et de prestations par des
  organismes tiers)

21- Les cotisations

Compte tenu des hypothèses retenues pour la masse salariale, ce montant
devrait atteindre 158, 4 M^ds € en 2006 (+ 3,5 %).
Ces ressources représentent, en 2005, 57 % des recettes du régime
général. Les cotisations sont affectées en majorité aux
branches maladie et vieillesse à hauteur respectivement de 40 % et 36
 % des cotisations. Viennent ensuite les branches famille (19 %) et accidents
du travail (5 %).
Depuis la substitution de la CSG aux cotisations salariales d’assurance
maladie, et malgré la montée en charge des différentes
mesures d’exonération de charges, les cotisations patronales assurent
l’essentiel des cotisations, représentant 79 % de leur ensemble
en 2005, contre seulement 18 % pour les cotisations salariales ; les 3
 % restant recouvrant principalement les cotisations des non salariés.

Un point de cotisation (tous cotisants-tous régimes) famille représente
6,1 M^ds € en 2005.

22- Les impôts et taxes

La CSG
Le rendement total de la CSG (y compris la part affectée à la
CNSA) s’est élevé à 71,7 M^ds € en 2005, en
augmentation de 7,3 % par rapport à 2004. Cette accélération
est la conséquence de l’élargissement de l’assiette
de prélèvement sur les revenus salariaux ainsi que des hausses
de taux sur les autres assiettes, selon les dispositions prévues par
la réforme de l’assurance maladie, dont le rendement en 2005 a été de
2,3 M^ds € (intégralement affectés à la CNAM).
En 2006, le rendement total continuerait d’augmenter significativement
(+ 5,3 %) pour atteindre 75,5 M^ds €.
En 2005, le rendement d’un point de CSG a été d’environ
9,7 M^ds €. Il devrait atteindre 10,2 M^ds € en 2006. Les revenus d’activité représentent
les trois quarts du rendement de la CSG, le reste étant assis sur les
revenus de remplacement (15 %), sur les revenus du patrimoine et de placement
(11 %), et sur les revenus des jeux (moins de 1 %).

Répartition par assiette en 2005 (régimes maladie, CNAF,
FSV)

Pour la part de CSG affectée à la sécurité sociale
(régimes maladie, CNAF, FSV), ses recettes ont représenté 70,8 M^ds € en
2005, et atteindraient 74,5 M^ds € en 2006 (+ 5,3 %).
En 2005, le régime général a reçu 54,4 M^ds € de
CSG, dont 44 M^ds € pour la CNAM et 10,4 M^ds € pour la CNAF.
Le montant de CSG attribué au régime général en
2006 atteindrait 57,5 M^ds € (+ 5,7 %), dont 46,5 M^ds € (+ 5,8 %)
pour la CNAMTS et 11 M^ds € (+ 5 %) pour la CNAF. Ces fortes augmentations
sont principalement le fait de la modification des prélèvements
des intérêts sur les plans d’épargne-logement (PEL).
Quant à la CSG affectée au FSV, elle a atteint 9,9 M^ds € en
2005 et serait de 10,4 M^ds € en 2006.

Répartition par risque en 2005 (régimes maladie, CNAF,
FSV)

Les autres impôts et taxes affectées
Les impôts (hors CSG) et taxes affectée au régime général
ont représenté 7,1 M^ds € en 2005. En 2006, ils atteindraient
23,3 M^ds € en raison de la compensation des exonérations générales
par des recettes fiscales, mécanisme qui jouera à plein sur l’année
2006 et de la réforme des prélèvements sur les plans d’épargne
logement.
La CNAMTS reçoit l’essentiel des ces recettes qui se composent
notamment de droits sur les tabacs et de taxes à la charge de l’industrie
pharmaceutique.
Au total, 61,5 M^ds € d’impôts (CSG comprise) et taxes ont été affectés
en 2005 au régime général et 12,8 M^ds € aux fonds
de financement (FSV, FRR).

23- Les contributions de l’Etat

Le montant de ces contributions diminue sous l’effet de l’amorce,
fin 2005, de la suppression de la compensation par des dotations budgétaires
des exonérations générales de cotisations, dotations auxquelles
se substituent des recettes fiscales affectées à la sécurité sociale.
Cette substitution aura son plein effet en 2006. De ce fait, les contributions
de l’Etat passeront de 24 M^ds € en 2005 à 10 M^ds € en
2006.
Les contributions de l’Etat portent essentiellement sur deux points :
les prises en charge de cotisations au titre des mesures emploi et les prises
en charge de prestations.

Les prises en charge de cotisation
Concernant les exonérations de cotisations sociales, ce poste représentait
17,4 M^ds € en 2005. En 2006, les comptes des caisses de sécurité sociale
n’enregistreront plus d’exonérations générales
de cotisations puisque ces sommes ne sont plus directement compensées
par l’Etat, mais financées par une affectation de recettes fiscales.
Ces exonérations générales de cotisations concernent les
allègements de cotisations en faveur de la baisse du temps de travail
et sur les bas salaires (allègement unique Fillon). Les autres exonérations
de cotisations pour certaines catégories de salariés, en faveur
de certaines zones géographiques ou de divers secteurs économiques
continueront à être compensées via des dotations budgétaires.
En 2006, ces dotations représenteraient 3,2 M^ds €.

Les prestations prises en charge par l’Etat
A propos des prestations gérées par la sécurité sociale
pour le compte de l’Etat, la contribution due par l’Etat à ce
titre s’élevait à 6,3 M^ds € en 2005 (6,7 M^ds € en
2006). Parmi ces prestations figurent l’API et l’AAH (toutes deux
gérées par les CAF), ainsi que certains avantages servis au titre
de l’invalidité.
D’autres prestations sont versées par la sécurité sociale
pour le compte de l’Etat mais ne rentrent pas dans le champ de la commission
de comptes de la sécurité sociale. Il s’agit des aides
au logement et de la prime de fin d’année du RMI. En 2005, le
montant des prestations logement (ALS, ALT, APL) versées par la branche
famille et financées par l’Etat s’élevait à 7,1
M^ds € et la prime de fin d’année du RMI à 289 M €.
En contrepartie de la gestion pour le compte de l’Etat des aides au logement,
la CNAF perçoit des frais de gestion (132,1 M € en 2005), soit
2 % du total des prestations à la charge de l’Etat (base 2001).
Rappelons que l’AAH et l’API ne donnent pas lieu à des frais
de gestion payés par l’Etat.

24- Les transferts

241- Les transferts reçus par le régime général ;

Le montant des transferts reçus par le régime général
en 2005 s’est élevé à 20,4 M^ds €. En 2006,
ces transferts reçus augmenteraient fortement pour atteindre 29,8 M^ds € du
fait de la forte évolution des transferts de la CNSA à la CNAM.

Les
transferts internes ;

Il s’agit de transferts inter-branches.

De la CNAF à la CNAVTS ;

Cela concerne la prise en charge par la CNAF des cotisations des bénéficiaires
de l’AVPF (4,2 M^ds € en 2005) qui augmente de 8,7 % en 2005, du
fait de la revalorisation du SMIC au 1^er juillet 2005, SMIC qui détermine
l’assiette forfaitaire de cotisation. Mais cette forte progression constatée
en 2005 s’explique surtout par une régularisation des comptes
portant sur le transfert d’AVPF entre la CNAF et la CNAVTS ( +306 M €)
au titre des exercices 2002 à 2004 en faveur de la CNAVTS.

De la
CNAF à la CNAMTS ;

Le remboursement du congé paternité par la CNAF à la
CNAMTS (0,2 M^ds €) a achevé sa montée en charge et évolue
désormais à un rythme proche de la masse salariale.

De la
CNAMTS à la CNAF

Le transfert au titre des travailleuses familiales (60 M € en 2005 payés
par la CNAM à la CNAF) disparaîtra à compter de 2006.

De
la branche accidents du travail-maladies professionnelles à la
CNAMTS ;

La contribution de la branche AT-MP à la branche maladie au titre de
la sous-déclaration des accidents du travail et des maladies professionnelles
reste fixée en 2006 à son montant de 2005 (330 M €).

Les
transferts externes 

Du FSV à la CNAVTS ;

C’est le transfert le plus important. Le FSV compense à la
CNAVTS certaines dépenses de prestations (minimum vieillesse et majorations
de pensions pour enfants et conjoints à charge), et paie les cotisations
de certains assurés (chômeurs).

De la CNSA à CNAMTS ;

A partir de 2006 (10,1 M^ds €), ces dépenses médico-sociales
financeront les établissements et les services pour les personnes âgées
et les personnes handicapées.

Des IEG vers la CNAVTS ;

Suite à l’adossement de leur régime de retraite
sur celui du régime général, les industries électriques
et gazières (IEG) ont effectué divers versements à la
CNAVTS.

Autres transferts ;

Ils regroupent les contributions de la MSA et de la CANAM au
financement des cotisations sociales des praticiens et auxiliaires médicaux,
les reversements de cotisations des régimes spéciaux à la
CNAV, les contributions des autres régimes maladie au financement du
régime maladie des étudiants.

242- Les transferts versés par le régime général ;

En 2005, hors transferts internes au régime général
(6,5 M^ds €), les transferts versés par le régime général
ont atteint 16,6 M^ds €. Leur montant global devrait très fortement
augmenter en 2006 (26,6 M^ds €) du fait, là aussi, principalement
du transfert effectué par la CNAM au titre de sa contribution au financement
de la CNSA.

Du régime général vers d’autres régimes ;

D’un montant total de 9,3 M^ds €, ces transferts résultent
des mécanismes de compensation inter-régime (compensations généralisées
maladie et vieillesse, compensations bi-latérales maladie).
Le régime général assure également l’équilibre
des régimes qui lui sont intégrés financièrement :
le régime des salariés agricoles et celui des cultes pour la
maladie et la vieillesse, le régime des militaires en maladie. Enfin,
le régime général opère divers reversements de
cotisations aux régimes spéciaux.

Les subventions et les dotations ;

Le principal transfert est la contribution de la CNAF au financement
du FNH et du FNAL. Le montant est de 3,6 M^ds € dus au titre des allocations
logement (APL et ALT). Ce transfert a augmenté de 6,7 % en 2005 en raison
de l’augmentation de la part de l’aide personnelle au logement
financée par la CNAF.
Toujours à la charge de la CNAF, les majorations de pension pour enfant à charge
ont représenté, en 2005, un transfert de 2,1 M^ds € vers
le FSV.
Les autres transferts concernent des versements à des fonds opérés
par la branche maladie et la branche AT-MP ,ainsi que le versement par
la branche maladie de certaines cotisations vieillesse des praticiens et auxiliaires
médicaux.

Structure des recettes du régime général en 2005

III- Les soldes du régime général

Le déficit du régime général a été de –11,6
M^ds € en 2005, soit un niveau très proche de celui de 2004 (-11,9
M^ds €). Il serait de –10,3 M^ds € en 2006 selon les prévisions
actualisées qui viennent d’être établies. Après
une dégradation très forte entre 2001 et 2004, puis une stabilisation
en 2005, le solde du régime général connaîtrait
un début d’amélioration en 2006. Le déficit resterait
toutefois supérieur à 10 M^ds € pour la quatrième
année consécutive.
La réduction du déficit de la branche maladie engagée
en 2005 se poursuivrait en 2006 mais à un rythme plus lent (la branche
avait bénéficié d’un important supplément
de recettes en 2005). En sens inverse, les déficits apparus récemment
dans les branches retraite et famille s’aggraveraient en 2006. Sur les
années 2005 et 2006, la réduction du déficit de l’assurance
maladie (5,3 M^ds € en deux ans) s’accompagnerait d’une dégradation
concomitante de 3,6 M^ds € pour les branches retraite et famille, si bien
que l’amélioration du régime général est
globalement limitée.

Soldes par branche du régime général

Soldes du régime général et de la branche maladie
sur la période 1990-2006

Chapitre 2 : Les prestations maladie

I- Les prestations maladie dans le champ de l’ONDAM

11- L’ONDAM 2005 devrait être respecté

Les dépenses d’assurance maladie entrant dans le
champ de l’objectif national des dépenses d’assurance maladie
(ONDAM) sont pratiquement identiques au montant fixé par la loi de financement
de la sécurité sociale votée pour 2005 (134.9 milliards
d’euros). Par rapport à 2004 les dépenses ont augmenté de
3.9 %. (cf. graphique 1).

Graphique 1 : Evolution des dépenses dans le champ de
l’ONDAM sur la période 1997-2006

Le rythme d’évolution des soins de ville est
en régression depuis 2004 et se poursuit en 2005 (3.1 % en 2005 contre
4.3 % en 2004) (cf. graphique 2).
Cette baisse des dépenses des soins de ville provient principalement
de la baisse importante des dépenses d’indemnités journalières
et d’un ralentissement des honoraires privés.
Les dépenses des établissements de santé sont quant à elles
en augmentation de 4.2 %. Cette croissance est vraie pour les établissements
publics et privés, mais également pour les établissements
médico-sociaux qui eux connaissent une progression de 7.2 % pour
2005.

Graphique 2 : Décomposition de l’évolution
des dépenses d’assurance maladie

<

12- ONDAM 2006 : les baisses engendrées devraient se confirmer.

Les bases ont été modifiées pour tenir compte
des résultats de 2005.
Les grandes tendances du début d’année confirme la baisse
des dépenses liées aux soins de ville (cf. graphique
2).
Cependant des dépenses supplémentaires sont à prévoir
dans ce domaine essentiellement du fait de l’augmentation des honoraires
prévus (notamment par la convention des médecins généralistes)
et de la mise en place de nouvelles mesures comme la classification commune
des actes médicaux (CCAM) ou encore les mesures nouvelles prévues
par l’avenant n° 12 à la convention médicale, dépenses
qui seront en partie compensées par des mesures d’économie
portant notamment sur les médicaments et sur la lutte contre les abus
et les fraudes.

Concernant les dépenses liées aux établissements
de santé il est difficile pour le moment de se prononcer mais
la confirmation de la baisse observée en 2005 devrait se confirmer.
Quant aux dépenses liées aux établissements médico-sociaux,
elles n’ont plus à être prises en compte du fait de la modification
intervenue dans leur mode de financement. Désormais, une dotation annuelle
gérée par la caisse nationale de solidarité pour l’autonomie
(CNSA) leur est versée.

Globalement l’ONDAM 2006 pourrait atteindre 141.2 milliards
d’euros (la loi de financement de la sécurité sociale l’a
fixé à 140.7 milliards d’euros. Il convient donc d’être
très vigilant (le comité d’alerte l’a d’ailleurs
souligné dans son dernier avis).

II- L’évolution de la consommation de soins de ville du régime général

Comme précisé ci-dessus les dépenses liées
aux soins de ville sont en baisse depuis 2004 grâce principalement :

• Au « ralentissement » des honoraires des professionnels de santé libéraux :
  ce constat est valable pour les médecins généralistes,
  les spécialistes, les dentistes, les laboratoires et les auxiliaires
  médicaux (seuls les soins infirmiers sont en légère
  hausse).

Les augmentations d’honoraires constatées sont en
partie compensées par le paiement par les assurés de la participation
forfaitaire de un euro.
Les frais de remboursements liés aux transports restent par contre encore
très élevés.

• A la baisse des dépenses liées aux médicaments (et
  aux autres dispositifs médicaux) qui devraient se confirmer dans les
  prochains mois.
• A l’infléchissement confirmé des indemnités
  journalières.

Ainsi les mesures économiques annoncées par la
loi de financement de sécurité sociale pour 2006 devraient permettre
une économie certaine sur les soins de ville. Mais il est difficile
pour le moment de se prononcer dans la mesure où les résultats
ne sont connus que pour les 4 premiers mois de 2006 (date de remboursement
et non date des soins). Il serait donc hâtif pour le moment de donner
une orientation définitive pour l’année 2006.

III- L’évolution des dépenses liées aux soins dans les établissements (publics ou prives) du régime général 

L’objectif fixé pour 2006 impliquant 560 M€ d’économie
, le secteur hospitalier doit en conséquence également participer à la
politique de « redressement des comptes de l’assurance maladie ».
La situation actuelle est cependant difficile à appréhender.

La tarification à l’activité continue à être
mise en œuvre dans les secteurs de la médecine, de la chirurgie
et de l’obstétrique. Une baisse des tarifs de 1 % en 2006 a été décidée ;
elle sera effective en milieu d’année en fonction de l’évolution
réelle de l’activité.

IV- L’évolution des prestations maladie hors du champ de l’ONDAM

Il convient tout d’abord de préciser que les prestations
AT et MP ne seront pas traitées dans ce document.
Les prestations concernées ici sont les indemnités journalières
maternité et paternité, les prestations d’assurance décès
et les pensions d’invalidité.

Les indemnités journalières maternité ont
connu une évolution de 2.5% en 2005 contre 4.7 % en 2004 En 2005 le
nombre de naissance a augmenté mais l’activité économique était
moins importante. Pour 2006 la prévision serait à l’augmentation
(stabilité des naissances mais augmentation de la masse salariale féminine).

Les indemnités journalières paternité ont
connu une évolution de 4.9% en 2005 contre 4.1% en 2004. Pour 2006
l’augmentation devrait être de 4.9 %.

Les prestations d’assurance décès ont progressées
de 2% en 2005 par rapport à 2004. Pour 2006 la prévision est
de + 2.9%.

Les pensions d’invalidité progressent de 5.6 % en
2005 contre 6.3 % en 2004. La tendance pour 2006 est moins importante (+4 %).

V- La mise en place de la réforme d’assurance maladie

51- Le parcours de soins 

La loi a instauré un parcours de soins pour les assurés
et ayants droit de plus de 16 ans, nécessitant le choix d’un médecin
traitant afin d’éviter notamment l’accès direct aux
spécialistes (sauf gynécologues, ophtalmologues et les psychiatres
pour les moins de 26 ans).

Le médecin traitant (des médecins généralistes
dans 99.6% des cas) joue un rôle primordial dans ce nouveau système :
il est le garant du bon accès aux soins, il assure également
le suivi médical des personnes atteintes d’une ALD (il bénéficie à ce
titre d’un forfait de 40 € par an et par malade en ALD).

Les médecins spécialistes consultés hors
parcours de soins peuvent appliquer une majoration (dans la limite de 17.5
 % de la valeur de l’acte).

Dans le cadre du parcours de soins coordonné tous les
actes sont remboursés à 70% (60% pour les actes hors parcours
de soins).

Pour encourager la mise en place du parcours de soins et d’un
certain nombre de mesures destinées à maîtriser les coûts,
l’avenant n°12 de la convention médicale a prévu des
revalorisations tarifaires et de nouvelles majorations pour les praticiens.

On peut aujourd’hui dresser un premier bilan de cette réforme :
début juin 2006 77% des assurés ont choisi un médecin
traitant et 4/5 des consultations sont réalisées par ces derniers
(cf. graphique 3).

Les consultations hors parcours de soins, dans les 2/3 des cas,
correspondent à des assurés n’ayant pas choisi de médecin
traitant. Dans les autres cas, le patient va directement consulter le spécialiste
alors qu’il a choisi un médecin traitant (cf. graphique 4).

Graphique 3 

Graphique 4 

52- Le plan médicaments

Quatre mesures fondamentales ont déjà permis, en
2005, de mesurer les premières économies dans ce domaine :

• la politique du générique (inscription au répertoire,
  baisse de prix, tarif forfaitaire de responsabilité ou TFR) ;
• des baisses de prix ciblées (45 médicaments ont été concernés) ;
• l’encadrement des prix des médicaments à l’hôpital ;
• des baisses de tarifs sur certains dispositifs médicaux (simulateurs
  cardiaques et oxygénothérapie) 

53- Le déremboursement des médicaments à service médical rendu (1) insuffisant (SMRi) 

En 2001, on estimait qu’un médicament sur cinq était à SMRi.
La loi de financement de la sécurité sociale pour 1999 avait
déjà prévu un réexamen du SMR (en 2001 sur 4 490
spécialités 835 présentaient un SMRi).
En 2003, 82 spécialités ont été dé-remboursées
(anti-tussifs, traitements dermatologiques, antiseptiques).
Le 1^er mars 2006, 282 spécialités supplémentaires ont été dé-remboursées
(antidhiarréiques, mucolytiques et phytothérapie sédative).
Parallèlement les veinotoniques ont vu leur prix baissé de 15
 % et leur taux de prise en charge fixé à 15%.
Une troisième vague est annoncée courant 2006 ou 2007. Elle concernerait
principalement des antidhiarréiques, la vésothérapie,
les stimulants intellectuels…).

Les impacts sont difficiles à mesurer pour l’instant ;
les éventuelles modifications de comportements et les réelles économies
réalisées seront perceptibles en fin d’année.

54- Bilan de la mise en œuvre de la tarification à l’activité (T2A)

Sa mise en œuvre progressive remonte à 2004 pour
les établissements financés antérieurement sous dotation
globale et en 2005 pour l’ensemble des établissements de santé.
 
Revenons sur la première année de mise en œuvre :
Pour les cliniques privées, la T2A a été mise
en place en même temps que la CCAM. Ainsi le système de facturation
des cliniques et le système de liquidation des caisses ont profondément été modifiés
entraînant des problèmes de règlements.

Pour compenser ces difficultés un dispositif d’avance
de trésorerie a été mis en place : 1 milliard d’euros
a été versé en 2005.

Pour les établissements anciennement sous dotation
globale : contrairement aux cliniques l’activité de
ces derniers ne donnent pas lieu à des règlements au fils de
l’eau mais à une valorisation trimestrielle et à des
versements par tiers tous les mois.
Ce système rend le suivi des dépenses difficile. Comme pour les
cliniques une dotation a été versée puisque ce n’est
qu’à partir de juin 2005 que les nouvelles modalités de
financement ont remplacé le système de la dotation globale.
En 2005, seule 25% de l’activité (médecine, chirurgie et
obstétrique) est concernée par la T2A (35% pour 2006). Cependant,
on constate une forte augmentation du volume de l’ensemble de l’activité (+3.7%)
alors que l’on attendait environ 1%.
Cette augmentation est observée pour toutes les catégories d’établissements.
Les années qui viennent permettront de savoir si ce phénomène
est transitoire ou pas.

L’année 2006 : est encore une année
transitoire, la T2A continue sa montée en charge. Compte tenu des résultats
de 2005, un accroissement du volume d’activité a été prévu :
+2.6 %.
Þ L’activité des établissements est donc à surveiller
pour qu ‘elle n’entraîne pas une augmentation des dépenses
de l’assurance maladie trop importante.

55- Les pensions d’invalidité

Une forte augmentation du coût des pensions a été observée
ces dernières années, tous régimes confondus (+5% par
an en moyenne : cf. graphique 5). 78% du total incombent au régime
général.
Cette augmentation s’explique en grande partie par le vieillissement
de la population (la moyenne d’âge des pensionnés était
d’environ 52 ans en 2002).

Graphique 5 : Evolution des dépenses d’invalidité de
2000 à 2004

L’évolution des salaires explique également
en partie l’augmentation observée entre 1990 et 2004. Le montant
moyen des pensions versées a en effet augmenté de 9.7% pendant
cette période.
La répartition des pensionnés selon la catégorie de la
pension, est quant à elle quasiment stable.

Chapitre 3 : Les prestations vieillesse

I- Données générales

Au 31 décembre 2005, le nombre de retraités du régime
général s’élevait à près de 11,1 millions
pour près de 17 millions de cotisants , soit un rapport démographique
de 1,5 actif pour un retraité.

- Droits directs ;

En 2005, les liquidations de droits directs ont fléchi de 3,5 %. Cette
diminution s’explique par les mesures de départ anticipé à la
retraite qui ont permis à une partie de la génération
1945 de partir à 59 ans, dès 2004, année caractérisée,
pour cette raison, par un flux exceptionnellement élevé de départs
effectifs en retraite.
En 2006, les départs effectifs en retraite seraient à peine plus
nombreux qu’en 2005 (+ 0,1 %), malgré l’arrivée à l’âge
de 60 ans de la première génération du baby boom, supérieure
de près d’un tiers à la génération précédente.
Cela ne se traduit pas par une augmentation immédiate des départs
en retraite en raison d’une hypothèse de croissance du nombre
de personnes qui reportent leur départ pour bénéficier
de la surcote et du fait des départs effectués postérieurement à 60
ans par les assurés qui n’ont pas le taux plein à cet âge.

- Droits dérivés ;

L’évolution des liquidations de droits dérivés
est, quant à elle, de plus de 20% en 2005. Cette forte augmentation
s’explique aux deux tiers par l’abaissement de l’âge
minimum pour obtenir une pension de réversion (52 ans au lieu de 55
ans depuis le 1^er juillet 2005, soit plus de 23 000 attributions avant 55 ans).
En 2006, les demandes de droits dérivés devraient baisser car
l’essentiel du rattrapage de stock a été absorbé en
2005.

II- L’évolution des prestations de retraite

Les prestations légales vieillesse et veuvage servies
par la CNAV ont représenté 73,2 milliards d’euros en 2005,
soit 7,9 % de plus qu’en 2004. Elles devraient augmenter de 4,8% en 2006,
pour atteindre 76,6 milliards d’euros.

21- Des prestations qui progressent sensiblement en 2005

La progression des prestations versées par la CNAV a été plus
forte en 2005 que les années précédentes. Ce dynamisme
s’explique notamment par l’intégration des prestations des
agents relevant du régime de retraite des industries électriques
et gazières (IEG) dans le cadre de son adossement financier au régime
général. En effet, le montant des pensions des agents des IEG
prises en charge par la CNAV contribue pour 2 points à la croissance
des prestations.
Par ailleurs, le coût de la retraite anticipée a doublé par
rapport à 2004 et explique 1 point de la croissance des prestations.
De son coté, la réforme de la réversion contribue pour
0,5 point à la hausse des prestations.

22- Un ralentissement de la progression des prestations en 2006

En 2006, la croissance des prestations devrait être moins
rapide qu’en 2005 ; l’impact démographique lié à l’arrivée
des premières générations du baby boom à l’âge
de la retraite devrait rester limité. Toutefois, ces estimations restent
très fragiles.

III- Les comptes de la CNAVTS

31- En 2005, un déficit de 1,9 M^ds €

 Les charges ;

Les prestations légales ont fortement accéléré en
2005 (+7,9 % contre +5,2 % en 2004) sous le double effet de la poursuite de
la montée en charge de la mesure de retraite anticipée (représentant
un coût de 1,35 milliard d’euros en 2005) et de l’adossement
de la caisse des IEG au régime général à compter
de 2005 (les pensions versées au titre de cet adossement se sont élevées à 1,4
milliard d’euros en 2005). Si l’on neutralise ces deux effets,
les prestations ont évolué en volume à un rythme voisin
de celui enregistré en 2004.

Les produits ;

Ils ont augmenté de 4,7 %, soit une augmentation de 0,7
point par rapport à l’évolution constatée en 2004.
Cette accélération a été provoquée notamment
par un le dynamisme plus grand de la masse salariale (plafonnée et déplafonnée),
de l’adossement du régime de retraite des IEG (cotisations des
agents, premier versement de la soulte), de l’augmentation des transferts à la
charge du FSV (minimum vieillesse, chômage) et, enfin, d’un transfert
CNAF de 306 M € au titre d’une opération de régularisation
de l’AVPF pour les exercices 2002 à 2004.

32- En 2006, un déficit atteignant 2,2 M^ds €

 Les charges augmenteraient de 4,2 %, tandis
que les produits progresseraient de 3,9 %. Au niveau des produits, on rappellera
la hausse de 0,2 point au 1^er janvier 2006 des taux de cotisation retraite.
En sens inverse, la diminution du nombre de chômeurs, ainsi que la baisse du taux de couverture du régime
d’assurance chômage suite aux nouvelles règles d’indemnisation,
se traduiront par un recul des versements du FSV. Au niveau des charges, on
notera que les prévisions supposent un impact important de la mesure
de surcote qui devrait induire des départs différés à la
retraite.

Chapitre 4 : Les prestations familiales

I- Le contexte démographique

Le dispositif des prestations familiales est largement dépendant
du nombre des naissances, de l’âge des enfants et de la taille
des familles. Le nombre de naissances vivantes demeure relativement élevé en
France depuis 2000, supérieur à 790 000 par an (données
France entière). En revanche, la taille des familles ne cesse de se
réduire en se concentrant autour des ménages avec deux enfants
et l’âge moyen des mères à la naissance continue
de s’élever (29,7 ans en 2005 contre 28,3 ans en 1990).

Naissances vivantes et fécondité de 1980 à 2005
(France métropolitaine)

Source : INSEE
Lecture : le nombre (provisoire) des naissances en 2005 s’élève à 774 600
en France métropolitaine ; l’indicateur de fécondité est
en hausse par rapport à 2004 (192,3 contre 190,0 enfants pour cent
femmes).

En 2005, la natalité retrouve pratiquement, avec 807 400 naissances
vivantes (métropole + DOM) ‑ soit 7 200 de plus qu’en 2004 ‑ le
niveau atteint en 2000 (808 200).

Pour 2006, l’hypothèse de natalité retenue est celle d’une
stabilité par rapport à 2005.

Le nombre de familles d’un ou deux enfants bénéficiant
d’une prestation de la CNAF augmente depuis 1998, en lien avec le dynamisme
de la natalité. A l’inverse, les familles de trois et, surtout,
quatre enfants et plus sont de moins en moins nombreuses parmi les allocataires
de la branche. Le nombre de familles de 3 enfants bénéficiant
d’au moins une prestation familiale a ainsi diminué d’environ
30 000 unités entre 1990 et 2003, celui des familles de 4 enfants et
plus de 80 000, alors que le nombre total de familles bénéficiaires
de prestations a augmenté de 500 000 au cours de la même période.
Quant aux familles monoparentales, leur nombre augmente fortement (7,4 % des
ménages en 2003 contre 6,6 % en 1990) et elles représentent en
2003 près de 2 ménages avec enfant(s) sur 10.

II- L’évolution des prestations familiales

Les années 2005 et 2006 sont principalement marquées
par la poursuite de la montée en charge de la prestation d’accueil
du jeune enfant (PAJE). De ce fait, la croissance des prestations familiales
reste forte : 4,4 % en 2005 et 4,7 % en 2006.

Structures des prestations familiales en 2005

21- Les prestations liées à la petite enfance

Les aides à la
petite enfance (2) représentent
une charge de 9,5 M^ds € en 2005 (dont 5,2 M^ds € au titre de la PAJE),
soit une croissance de 9,8 % par rapport à 2004. Cette charge augmenterait
de 8,0 % en 2006 et atteindrait 10,3 M^ds € (8,6 M^ds € au titre de
la PAJE). Les évolutions sont toutefois contrastées selon les
types de prestations : fortes pour les aides forfaitaires (APJE, prime
de naissance, allocation de base) et les aides à la garde (AFEAMA, AGED,
complément d’aide à la garde), négatives(3) pour
les revenus de remplacement (APE, complément d’activité).
La montée en charge de la PAJE (cette montée en charge s’achèvera
en 2007 pour les enfants de moins de 3 ans et se poursuivra jusqu’en
2010 pour les enfants de 3 à 6 ans) a un coût net, en tenant
compte du remplacement progressif par la PAJE des prestations à destination
du jeune, estimé à 300 M € en 2004, 890 M € en 2005
et 1 430 M € en 2006.

22- Les prestations d’entretien

Ces prestations enregistrent une croissance de 2,6 % en 2005
et décélèreraient légèrement en 2006 (+
2,1 %).
Pour des raisons démographiques, les allocations familiales et le complément
familial décroissent en volume. En outre, la réduction de la
taille des familles vient réduire les montants moyens des prestations
versées.
A l’opposé de cette tendance, l’allocation de parent isolé et,
dans une moindre mesure, l’allocation de soutien familial conservent
une croissance soutenue, nourrie par l’augmentation du nombre de familles
monoparentales et la conjoncture économique encore difficile :
ainsi la croissance de l’API atteint +8,0 % en 2005 et ralentirait légèrement
en 2006, à hauteur de 6,4 %, en raison de la baisse du chômage
amorcée au second semestre 2005.
Enfin, la réforme de l’APP (allocation de présence parentale),
basculant vers un principe de prestations journalières pour en faciliter
le recours, devrait augmenter significativement les montants versés
au titre de cette prestation en 2006.

23- L’allocation logement à caractère familial

Cette prestation est restée quasiment stable en 2005 (+
0,6 %), notamment en raison d’une revalorisation tardive des barèmes
(dernier trimestre 2005 au lieu du 2^e semestre en 2004). En 2006,
l’allocation logement à caractère familial devrait connaître
un rythme plus dynamique (+ 5,1 %).

24- Les prestations liées au handicap

En 2005, elles croissent de 4,7 %.
L’allocation d’éducation spéciale connaît sur
les années récentes une progression rapide en volume (supérieure à 5%
en moyenne annuelle). Cette progression est en partie liée à l’allongement
de la durée moyenne de perception de cette aide, qui serait dû à un
abaissement de l’âge moyen des bénéficiaires. Les
enfants qui recevraient cette prestation seraient en effet de plus en plus
jeunes. Cette tendance devrait se poursuivre en 2006, exercice qui verra en
outre monter en charge la nouvelle majoration pour parent isolé (financée
par la CNSA). Au total l’AES augmenterait de 9,2% en 2006, s’élevant à 0,6
M^d€.
Par ailleurs, l’allocation aux adultes handicapés conserverait
une croissance soutenue en 2006 (+6,9 % après +4,6 % en 2005) en raison
de la montée en charge de deux nouveaux compléments crées
par la loi handicap.

III- Les comptes de la CNAF

31- En 2005, un déficit de 1,3 M^d €

Les prestations légales ont progressé de 4,4 %
en 2005, principalement sous la poursuite de la montée en charge de
la PAJE. Les prestations liées au handicap ont également eu une
progression soutenue.
Par ailleurs, les charges de la branche famille au titre de sa participation
au financement de l’APL et de l’ALT ont augmenté de 6,7
 % en 2005 en raison d’une modification de la clé de répartition
Etat-CNAF pour le financement de ces allocations.
En 2005, une régularisation exceptionnelle du transfert d’AVPF
entre la CNAF et la CNAV au titre des exercices 2002 à 2004 s’est
traduit par une charge de 306 M €. Cette charge est toutefois presque
entièrement compensée par des produits exceptionnels de 265 M € correspondant à une
régularisation au titre des exercices 1996 à 2001 au profit de
la CNAF.
Enfin, les dépenses d’action sociale (hors plans crèches)
ont fortement progressé (+ 15,4 %).
Quant aux produits, ils ont progressé de 3,3 % en 2005. Les recettes
de la branche sont composées pour près de 80% de cotisations
sociales et de CSG. De ce fait, le dynamisme des produits de la branche dépend
beaucoup du rythme de croissance de la masse salariale du secteur privé.

32- En 2006, le déficit atteindrait 1,5 M^ds €

Les dépenses de prestations légales accélèreraient
légèrement (+ 4,7 %) en raison de la poursuite de la montée
en charge de la PAJE. Les prestations liées au handicap connaîtraient
une forte croissance (+7,1 %) en raison de la montée en charge des mesures
de la loi handicap de février 2005. Rappelons que ces dernières
prestations sont financées par l’Etat et la CNSA.
Les dépenses d’action sociale devraient connaître un rythme
de croissance plus modérée (+ 4,7 %), en raison des mesures correctrices
prises par la CNAF sur les contrats « enfance » et « temps
libre ».
En 2006, les produits devraient croître de 3,5 % (croissance plus forte
de la masse salariale, rendement plus important de la CSG avec la taxation
des PEL). Quant aux produits financiers de la CNAF, ils seront en forte diminution
compte tenu des déficits enregistrés depuis 2004.