UNAF - CMU et refus de soins - Aménagements dans la procédure de l’aide sociale - L’accueil du jeune enfant en 2005 - En bref...

Délégué au CCAS n° 150

CMU et refus de soins - Aménagements dans la procédure de l’aide sociale - L’accueil du jeune enfant en 2005 - En bref...


11/05/2007

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Editorial, par François Fondard

Les périodes d’élections ont le mérite, dans notre pays, d’évaluer les politiques publiques et de proposer des axes pour l’avenir. L’UNAF a souhaité participer à la réflexion en adressant aux candidats un questionnaire dans lequel elle a insisté notamment sur l’importance de la politique familiale. En effet, inscrite dans la durée et bénéficiant d’une permanence que n’ont pas contrariée les alternances politiques, la politique familiale a permis à la France d’avoir un taux de fécondité supérieur à celui de la quasi-totalité des pays de l’Union européenne, ceci tout en ayant un taux d’activité des femmes élevé.

Ce résultat est cependant fragile et reste conditionné par l’allocation de moyens à la branche famille pour continuer à attribuer aux familles des aides financières pour l’accueil du jeune enfant et pour financer, via son action sociale et familiale, l’investissement et le fonctionnement des établissements et services consacrés à la petite enfance. C’est pourquoi l’UNAF a demandé que le financement de la branche famille soit garanti. Elle sera particulièrement attentive au respect des engagements pris en la matière.


CMU et refus de soins

En juin 2006, le Fonds de financement de la couverture maladie universelle (CMU) publiait une étude réalisée en utilisant la méthode du testing qui faisait ressortir un taux de refus de soins touchant les bénéficiaires de la CMU de près de 40 % chez les médecins spécialistes du secteur II et chez les dentistes exerçant dans le département du Val-de-Marne (cf. Le Délégué n° 149).

Bien que non représentative, cette enquête recoupe les constats faits sur le terrain par des associations comme Médecins du Monde.
La publication de cette étude suscita de nombreuses réactions (rappel par le conseil de l’ordre des obligations déontologiques régissant l’exercice médical, saisine de la Haute Autorité de Lutte contre les Discriminations et pour l’Égalité — HALDE — qui confirma le caractère discriminatoire des refus de soins pratiqués, communiqués de l’assurance maladie et d’associations de patients, …), amenant le Ministre de la Santé à demander au directeur du fonds CMU d’engager une concertation avec les institutions et les organisations concernées afin de dégager une série de propositions. Celles-ci furent discutées au cours d’une conférence réunissant autour du ministre, le 19 décembre dernier, l’ensemble des parties prenantes.

Au cours de cette réunion, il fut tout d’abord décidé de rassurer … les médecins. En effet, aucune sanction ne sera prononcée, dans un premier temps, à l’encontre des médecins et chirurgiens dentistes qui auraient effectué de tels manquements à leurs obligations déontologiques. Le rappel de sanctions et leur application étaient pourtant recommandés dans les propositions du rapport rédigé par le directeur du fonds CMU. Tout au plus fut-il envisagé de permettre aux associations de saisir les chambres disciplinaires des ordres professionnels lorsqu’elles auront connaissance de situations de refus de soins. Or, force est de constater que les ordres des médecins et des chirurgiens dentistes ont été plus prolixes dans les explications — voire les justifications — des refus de soins que dans leur condamnation. Dans le même souci d’apaisement des relations qu’entretiennent les médecins avec l’assurance maladie à propos de la CMU, un récent avenant à la convention médicale devrait permettre de rendre plus aisé le paiement des honoraires des médecins lorsqu’ils reçoivent, hors parcours de soins coordonnés, des bénéficiaires de la CMU.

De leur côté, les caisses d’assurance maladie devront être plus actives dans la recherche et le signalement des refus de soins. Il leur est surtout demandé d’accroître leurs efforts pour inciter chaque bénéficiaire de la CMU à choisir son médecin traitant et à s’inscrire dans le parcours de soins coordonnés mis en place par la réforme de l’assurance maladie de 2004. En effet, il apparaît qu’avec un taux de 63 % de médecin traitant déclaré, les bénéficiaires de la CMU accusent un retard de plus de quinze points par rapport à l’ensemble de la population. D’autre part, les caisses devront développer une information simple et claire aux bénéficiaires de la CMU et aux professionnels de santé en leur rappelant leurs droits mais aussi leurs devoirs respectifs.

Enfin, les études sur les refus de soins seront poursuivies et un suivi des évolutions sera mis en œuvre. A cet égard, des initiatives comme celles inscrites dans la récente convention dentaire, qui consacre une section à la CMU avec la mise en place d’un groupe de travail spécifique à cette question, laissent espérer que l’assurance maladie et les professionnels de santé sont décidés à agir ensemble pour lutter concrètement contre les refus de soins opposés aux bénéficiaires de la CMU.


Aménagements dans la procédure de l’aide sociale

Un décret du 13 février 2007 (JO du 15 février) apporte quelques aménagements dans la procédure de l’aide sociale.

On sait que les commissions d’admission à l’aide sociale ont été supprimées par une ordonnance du 1er décembre 2005. Le décret précise que, dans le cadre de l’instruction des demandes, le demandeur accompagné le cas échéant d’une personne de son choix ou son représentant dûment mandaté à cet effet, est entendu, s’il le souhaite, préalablement à la décision du Président du Conseil général ou du Préfet.

Cette disposition est également applicable lors des actions en récupération introduites par le Président du Conseil général ou le Préfet. Les personnes concernées, c’est-à-dire le bénéficiaire de l’aide sociale lorsque sa situation s’est rétablie, sa succession, le donataire ou le légataire, peuvent être entendues, et être accompagnées, avant toute décision en matière de récupération.
Par ailleurs, une obligation d’information est faite aux présidents des Conseils généraux et aux préfets auprès du Maire de la commune de résidence du demandeur, et, le cas échéant, du Président du CCAS ou du CIAS où la demande a été déposée, pour toute décision d’admission ou de refus d’admission à l’aide sociale, ainsi que de suspension, de révision ou de répétition de l’indû.

Enfin, afin d’éviter que les décisions soient retardées en raison d’un conflit de compétences, des délais de transmission relativement brefs (un mois maximum) sont fixés lorsque le Président du Conseil général ou le Préfet estime que la demande d’aide sociale qu’il reçoit n’est pas de sa compétence mais concerne l’autre collectivité (État ou département). En dernier ressort, c’est la Commission centrale d’aide sociale qui statuera sur la collectivité compétente.


L’accueil du jeune enfant en 2005

L’observatoire national de la petite enfance, animé par la Caisse nationale des allocations familiales (CNAF), associe l’ensemble des services statistiques et d’études des institutions impliquées dans la politique de la petite enfance, ainsi que les services qui définissent ou mettent en œuvre ces politiques. Cet observatoire vient de publier une série de données sur l’accueil des enfants de 0 à six ans.

Contexte démographique et de l’emploi des femmes

Après une baisse au cours de la décennie 1985-1994, les naissances sont reparties à la hausse depuis 1995. En 2000, comme en 2001, plus de 800 000 enfants sont nés. Le nombre de naissances a ensuite légèrement diminué mais la tendance à la hausse qui prévaut depuis 2003 semble se confirmer pour atteindre 807 000 naissances en 2005 (plus de 7 000 naissances supplémentaires par rapport à 2004).
Au 1er janvier 2006, la France comptait 4,8 millions d’enfants de moins de six ans, soit 300 000 de plus qu’il y a dix ans. Depuis 2000, le nombre d’enfants de moins de six ans augmente chaque année de 1,1 %.
Plus des neuf dixièmes des enfants de moins de six ans vivent avec leurs deux parents. Pour 59 % de ces enfants la mère travaille et pour 90 % le père est dans la même situation. 34 % ont une mère inactive.
Le temps partiel représente une proportion importante des mères en emploi. 39 % des enfants de moins de six ans dont les deux parents sont actifs occupés ont une mère qui travail à temps partiel. Pour les mères de famille qui élèvent seules leurs enfants, le temps partiel, pour des raisons économiques, est moins fréquent mais reste significatif (34 %). Pour ces mères, qui ont un taux d’emploi beaucoup plus bas que celui des mères vivant en couple, le recours au temps partiel représente, le plus souvent, un choix contraint.

L’activité des mères dépend du nombre d’enfants. Ainsi, lorsque l’enfant est unique, 73 % des enfants de moins de six ans qui vivent avec leurs deux parents ont une mère qui travaille. Ce taux descend à 40 % lorsque les enfants sont nombreux (plus de trois). Par ailleurs, le travail à temps partiel des mères est plus fréquent lorsqu’il y a plusieurs enfants.
Ces différents éléments permettent d’évaluer les besoins potentiels en matière d’accueil de la petite enfance. Ces besoins peuvent être estimés en rapportant le nombre d’enfants de moins de trois ans dont les deux parents — ou le parent seul s’il s’agit d’une famille monoparentale — sont actifs (occupant un emploi ou au chômage ou étudiants) au nombre total d’enfants de moins de trois ans. De cette manière, 59 % des enfants de moins de trois ans auraient potentiellement besoin d’un mode d’accueil.

L’offre d’accueil
Les parents peuvent confier leurs enfants de moins de six ans soit à un(e) assistant(e) maternel(le), soit à un établissement d’accueil collectif, soit à un service d’accueil familial. Une solution plus marginale est la garde au domicile des parents par une personne qu’ils emploient directement ou employée par un service de garde d’enfants. Lorsque l’enfant est scolarisé, il peut être également accueilli après l’école dans un centre de loisirs ou dans une garderie périscolaire. En l’absence de données précises sur l’accueil en centre de loisirs, en accueil périscolaire et au domicile des parents, on se limitera ici à l’offre d’accueil chez les assistantes maternelles et dans les établissements collectifs.

- Évolution du nombre d’assistantes maternelles
Les assistantes maternelles, qui accueillent les enfants à leur propre domicile, doivent préalablement obtenir un agrément accordé sur décision du Président du Conseil général après vérification par le service de protection maternelle et infantile (PMI) des conditions d’accueil (examen de santé, environnement familial, taille et salubrité du logement, …).
Au 31 décembre 2004, 250 700 assistantes maternelles étaient employées par des particuliers, ce qui représentait 660 000 places d’accueil disponibles.
Le nombre d’assistantes maternelles en service a été multiplié par 3,5 entre 1990 et 2001, notamment en raison du développement d’aides financières aux familles comme la prestation d’accueil du jeune enfant (PAJE). En outre, la loi du 27 juin 2005 relative aux assistants maternels et familiaux a réformé les conditions d’accès à ces professions, les règles de leur formation, de leur suivi, de leur contrôle et de leur accompagnement, ainsi que le droit du travail qui leur est applicable.

- Les crèches collectives
Elles regroupent les crèches de quartier, les crèches de personnel et les crèches parentales.
Les crèches de quartier sont les plus nombreuses avec 2 000 établissements. Elles sont gérées en majorité par les communes ou, dans une moindre mesure, par des associations.
On compte environ 200 crèches parentales gérées par les parents eux-mêmes qui, regroupés en association, participent directement avec des professionnels au fonctionnement de l’établissement et à l’accueil des enfants.
Il existe 200 crèches de personnel implantées sur le lieu de travail des parents et qui adaptent leurs horaires à ceux de l’entreprise ou de l’administration.
Par ailleurs, 2 700 haltes-garderies proposent un accueil occasionnel. Elles sont gérées majoritairement (60 %) par des collectivités locales et, dans une proportion importante, par des associations (30 %).

Enfin, les services d’accueil familial — plus communément appelés crèches familiales — accueillent les enfants au domicile d’assistantes maternelles sans regrouper les enfants dans un même lieu. Un agent de direction supervise l’activité des assistantes maternelles qu’il emploie et gère l’équipement. 88 % des crèches familiales sont gérées par des collectivités locales ; 8 % par des associations.

- Évolution du nombre de places
Depuis 2 000, le nombre de places en accueil collectif progresse régulièrement. En 2004, on comptabilisait 250 000 places. Plus stable, le nombre de places dans les services d’accueil familial était estimé, à cette date, à 64 000.
On notera, ces dernières années, le développement des établissements pratiquant le multi-accueil et proposant à la fois un accueil régulier et occasionnel, un accueil collectif et familial. Enfin, depuis 2004, le secteur de l’accueil de la petite enfance s’est ouvert aux acteurs marchands (entreprises de crèches) dont l’activité reste, pour le moment, marginale.

- Évolution du nombre d’écoles maternelles
En 2005-2006, 17 773 écoles maternelles accueillent les enfants âgés de deux à cinq ans. Les regroupements d’écoles expliquent la légère diminution d’écoles constatée ces dernières années.

Le recours aux différents modes d’accueil

- L’accueil des moins de trois ans
Globalement, 13 % des enfants de moins de trois ans sont accueillis par une assistante maternelle agréée et 9 % dans un établissement d’accueil de jeunes enfants. Toutefois, les proportions sont sensiblement différentes si on se limite aux parents qui ont tout les deux une activité professionnelle à temps complet. Dans ce cas, 62 % des enfants de moins de trois ans sont pris en charge par un mode d’accueil payant dont 33 % par une assistante maternelle et 20 % par des crèches. On notera qu’une forte proportion (28 %) de parents bi-actifs garde principalement leurs enfants eux-mêmes. La flexibilisation du temps de travail, avec le développement des horaires décalés, explique en grande partie cette pratique.

Il existe un lien entre le mode d’accueil et le type de l’agglomération. L’assistante maternelle, comme mode de garde principal, concerne une part un peu plus importante d’enfants dans les communes rurales et de moins de 5 000 habitants. Quant à l’accueil collectif, la proportion d’enfants, dont la crèche est le mode d’accueil principal, augmente avec la taille de la commune ; elle atteint près de 20 % à Paris, contre moins de 3 % dans les communes rurales ou de moins de 5 000 habitants.
En résumé, sur l’ensemble du territoire métropolitain, on compte en moyenne 42 places d’accueil pour 100 enfants de moins de trois ans. Les deux-tiers de l’offre sont assurés par les assistantes maternelles. Les disparités géographiques peuvent être très importantes, le potentiel d’accueil pouvant varier de 15 à 77 places pour 100 enfants selon les départements.

- L’accueil des enfants de trois à six ans

Outre l’école, où plus de 2,6 millions d’enfants fréquentent l’enseignement pré-élémentaire, l’accueil des trois-six ans concerne le temps péri-scolaire, c’est-à-dire le soir après l’école (généralement de 16 h 30 à 19 h 30) et le mercredi. Pendant ces périodes, les enfants scolarisés sont gardés par leurs parents pendant plus des trois-quarts du temps considéré.
Lorsqu’ils font appel à des intervenants extérieurs, les parents sollicitent des intervenants informels (non rémunérés) pour des durées moins importantes que pour les intervenants rémunérés. Lorsque les deux parents travaillent à temps complet, ils continuent néanmoins à assurer cette garde pendant 65 % du temps en moyenne le soir après l’école et la moitié du temps le mercredi. Entre 16 h 30 et 19 h 30, en semaine, ils sollicitent les intervenants informels pour des durées relativement courtes (moins de 10 % du temps considéré) et mobilisent un système de garde payante pour environ un quart de temps. Le mercredi, l’enfant est pris en charge, en moyenne, pendant près de 20 % du temps par des intervenants informels et, pendant 30 % du temps, par un accueil payant.

37 % des enfants de trois à six ans ouvrent droit à une prestation permettant le recours à une assistante maternelle (complément « mode de garde » de la PAJE). 45 % appartiennent à des familles dont l’un des parents a suspendu ou réduit son activité professionnelle pour s’occuper d’un enfant plus jeune et qui perçoit, à ce titre, le complément « libre choix d’activité » de la PAJE. Seulement 5 % des enfants de trois à six ans bénéficient d’une garde à domicile. Dans 12 % des cas, les familles cumulent au moins deux modes de garde ouvrant droit à une prestation légale.

Les coûts

En 2005, les dépenses de la branche famille (caisses d’allocations familiales et caisses de MSA) de la sécurité sociale consacrées aux jeunes enfants se sont élevées à 11,4 milliards d’euros. 9,4 milliards d’euros sont versés sous la forme de prestations distribuées aux familles et deux milliards d’euros correspondent à des dépenses d’action sociale et familiale (financement de l’investissement et du fonctionnement des structures d’accueil).

Les trois-quarts des équipements ont un prix de revient réel inférieur à 9 euros par heure. La moitié des structures a un coût de fonctionnement inférieur à 8 euros par heure, l’autre moitié supérieur à cette valeur. Les variations sont importantes puisque le prix de revient varie entre 3 euros/heure et 18 euros/heure, même si la distribution des coûts de fonctionnement est relativement concentrée. Près de 60 % des équipements ont un prix de revient horaire compris entre 6,5 euros et 9 euros par heure.

Les coûts financés par les familles, la branche famille, les collectivités locales, ainsi que par l’État sous la forme de déductions fiscales, varient selon le mode d’accueil utilisé.
Pour nous en tenir aux seules participations des familles, le recours à une assistante maternelle est le moins onéreux pour les familles disposant de revenus supérieurs à 2,5 SMIC.
Lorsque les revenus du ménage sont inférieurs à 2 SMIC, le recours à un établissement d’accueil collectif (crèche) s’avère le moins coûteux.

Enfin, la garde à domicile est le mode d’accueil le plus coûteux, et ce quel que soit le niveau de revenus des familles.
Pour l’ensemble de la collectivité (branche famille, collectivités locales, État), le coût total est élevé pour l’accueil collectif, alors qu’il est le moins coûteux pour l’accueil par une assistante maternelle.


En bref…

Examens bucco-dentaires gratuits pour les jeunes
Depuis le mois de janvier, tous les jeunes âgés de 6, 9, 12, 15 et 18 ans bénéficient d’un examen bucco dentaire gratuit, sans avance de frais, et du remboursement à 100 % par l’Assurance maladie des soins dentaires nécessaires. Subtilement appelé « M’T dents », cette action concernera 3,5 millions d’enfants et d’adolescents. Une vaste campagne d’information et de marketing (information multimédia, actions de terrain allant à la rencontre des jeunes les plus défavorisés, courrier personnalisé adressé à chaque jeune un mois avant son anniversaire pour l’inciter à bénéficier du dépistage gratuit, site Internet, …) a été mise en place. Ce programme s’inscrit dans le prolongement de la loi de santé publique du 9 août 2004, laquelle fixe comme objectif de réduire de 30 % en 5 ans le risque carieux des enfants de six à douze ans.

Une formation gratuite pour les aidants familiaux de personnes âgées et handicapées
Annoncée lors de la Conférence de la Famille 2006, une formation gratuite sera proposée aux aidants familiaux de personnes âgées et handicapées. Elle aura notamment pour objectif de les accompagner au quotidien par des actions locales de formation, d’accompagnement et de soutien psychologique. Un appel à projets destiné à organiser et à financer cette formation pour les 534 000 aidants familiaux de personnes âgées et handicapées a été lancé. La CNSA et la Délégation interministérielle à l’innovation, à l’expérimentation sociale et à l’économie sociale (DIIESES) financent le dispositif.

Légère baisse du nombre de bénéficiaires du RMI en 2006
Les chiffres du Revenu minimum d’insertion, publiés le 8 mars par la DREES, font apparaître une baisse du nombre de bénéficiaires de 1 % en France métropolitaine, soit quelque 11 000 de moins que fin 2005. Un nouveau recul de 0,5 % a en effet été observé au quatrième trimestre 2006, après ceux du premier et du troisième trimestre (un rebond avait eu lieu au deuxième). Cette baisse rompt avec l’augmentation des quatre années précédentes. Elle peut être reliée à l’amélioration du marché de l’emploi depuis la mi-2005 et à l’activation des dispositifs d’aide à l’emploi ciblés sur les allocataires de minima sociaux. En métropole et dans les DOM, le nombre d’allocataires ayant un droit ouvert au RMI et bénéficiant d’une mesure ciblée d’aide à l’emploi (dispositif d’intéressement, contrat d’avenir ou contrat d’insertion - revenu minimum d’activité [CI-RMA]) a progressé sensiblement en 2006, principalement sous l’effet de la montée en charge du contrat d’avenir et, dans une moindre mesure, du CI-RMA. Environ 65 000 allocataires bénéficiaient de ces contrats fin décembre 2006.


Editorial 150
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