UNAF - Intervention de l’UNAF sur l’avant-projet de loi de financement de la sécurité sociale 2008 présenté devant les caisses nationales de sécurité sociale

PLFSS 2008

Intervention de l’UNAF sur l’avant-projet de loi de financement de la sécurité sociale 2008 présenté devant les caisses nationales de sécurité sociale

08/10/2007

Introduction

La présentation de cet avant-projet de loi de financement de la sécurité sociale a lieu dans un contexte de forte dégradation des comptes sociaux. En 2007, le régime général enregistrera un déficit prévisionnel de 11,7 Mds € et en 2008 un solde négatif estimé à 8,9 Mds €. Cette situation est d’autant plus préoccupante que ces déficits augmenteront la dette sociale et qu’ils ne seront pas pris en charge par la CADES.

Les raisons de cette situation sont connues : arrivée à l’âge de la retraite des générations nombreuses nées après la guerre et une maîtrise des dépenses d’assurance maladie qui n’a pas eu les résultats escomptés. De ce fait, l’année 2008 s’annonce décisive avec le rendez-vous sur les retraites et le débat annoncé sur le financement de l’assurance maladie. Est-ce pour ces raisons que cet avant-projet de loi n’annonce pratiquement aucune mesure susceptible de répondre aux enjeux posés par l’évolution de notre sécurité sociale ?

Les recettes

Illustrée par la mise en place, en 2006, d’un panier de recettes fiscales destiné à compenser les allègements généraux de c1.otisations sociales, la fiscalité prend une place de plus en plus importante dans le financement de la sécurité sociale. De ce fait, les mesures sur les recettes (ajustement du panier de recettes, compensation des exonérations de cotisations sociales sur les heures supplémentaires, les dotations budgétaires pour l’AME, l’AAH, l’API, le règlement de la dette de l’Etat à la sécurité sociale) sont du ressort de la loi de finances et échappent à la loi de financement de la sécurité sociale, empêchant ainsi les partenaires sociaux siégeant dans les caisses nationales de se prononcer, en toute connaissance de cause, sur les équilibres financiers de la sécurité sociale.

L’assurance maladie

Les mesures relatives à l’assurance maladie visent principalement les professionnels de santé et les assurés.

S’agissant des professionnels de santé, et plus particulièrement des médecins, des mesures structurelles sont proposées :

  • le projet de loi définit un délai de six mois avant l’entrée en vigueur des textes conventionnels lorsque ceux-ci prévoient une revalorisation des rémunérations des professionnels de santé. De plus, en cas de déclenchement de la procédure d’alerte, la revalorisation ne pourra s’appliquer.
    On ne peut que se féliciter de cette mesure. Cependant ne peut-on aller plus loin, afin de rendre plus efficaces les mesures conventionnelles, et proposer que toute nouvelle négociation conventionnelle ne puisse avoir lieu tant que les objectifs de la dernière convention n’ont pas été atteints (notamment en terme de maîtrise médicalisée) ?
  • Les professionnels de santé seront contraints à l’avenir d’informer par écrit leur patient du tarif des actes pratiqués, principalement pour les actes les plus coûteux ou ceux pour lesquels un dépassement est demandé. Les caisses auront, en outre, la possibilité de prononcer des pénalités financières en cas de non respect de cette obligation d’information des professionnels de santé. Ces mesures sont positives à l’heure où l’on dénonce de nombreux dépassements d’honoraires.
  • L’article 30 du projet de loi prévoit la possibilité pour le médecin d’adhérer à un contrat comportant des engagements individuels de prescription, de prévention, de permanence de soins ou de dépistage. Ce contrat, passé avec la caisse primaire d’assurance maladie, sera élaboré par l’UNCAM et adressé au ministre pour signature. Les médecins seront rémunérés en fonction du respect de leurs engagements, dans des conditions qui restent à fixer. L’UNAF se félicite de cette initiative qui permet d’aborder de nouvelles relations avec les médecins hors d’un cadre strictement conventionnel.
  • Il est prévu d’expérimenter, au niveau régional, de nouveaux modes de rémunération des professionnels de santé. Cette expérimentation est prévue pour cinq ans et sera financée par une partie de l’ONDAM. 
    Il est également prévu d’expérimenter de nouvelles organisations et un nouveau mode de financement de la permanence des soins sur le FIQCS (fonds d’intervention pour la qualité et la coordination des soins).
    Le projet de loi prévoit également de limiter l’installation des médecins dans des zones sur-dense.
    Sur le fond, l’UNAF approuve ces mesures qui renforcent, en outre, les missions régionales de santé.

Les propositions de l’avant-projet sont pour la plupart des mesures structurelles qui peuvent permettre à la sécurité sociale de réaliser des économies dans les années futures. L’UNAF n’est pas opposée à celles-ci. Les décrets d’application attendus devront cependant permettre véritablement d’atteindre les objectifs d’économie et d’efficience recherchés.

S’agissant des assurés, la mesure proposée sur la franchise combine à la fois les effets d’un déremboursement et ceux d’une taxe : déremboursement puisque le reste à charge des assurés sera augmenté ; contribution puisque l’économie réalisée par ce déremboursement sera affectée au financement de priorités de santé publique. Cette mesure apparaît donc particulièrement ambigüe. Si l’on souhaite financer des actions de santé publique, une taxe sur la consommation de produits de santé aurait été plus logique et aurait évité de faire jouer à l’assurance maladie le rôle dévolu à la fiscalité. Par ailleurs, l’ampleur des sommes ainsi mobilisées (850 M€) conduit à s’interroger sur leur affectation véritable, d’autant que rien n’est précisé dans le projet de texte sur ce point. S’il s’agit de faire financer par des économies d’autres dépenses, celles-ci devraient être clairement identifiées et précisément évaluées. Si tel n’est pas le cas, on doit en conclure que l’on est en présence d’une opération classique de déremboursement et d’économie.

Par ailleurs on peut s’interroger sur l’articulation de ces franchises avec le forfait de 4 € par jour (les 50€ de plafond s’appliquent-ils aux deux types de franchises ou y aura-t-il deux plafonds de 50€, soit 100€ par an et par individu ?) Pour ces raisons, l’UNAF est opposée à la nouvelle mesure de franchise proposée. Elle regrette que certaines mesures proposées par la Cour des Comptes n’est pas été préférées aux franchises.

S’agissant de la mesure permettant la transmission des données fiscales aux organismes de sécurité sociale. L’UNAF n’y est pas opposée pour les caisses d’allocations familiales. En revanche, elle s’interroge sur la pertinence de cette transmission pour les caisses d’assurance maladie pour lesquelles, hormis le cas de la CMU et de l’AME, la connaissance des revenus des assurés n’est d’aucune utilité.

L’UNAF approuve l’allongement de la durée d’indemnisation de congé de maternité des membres des professions indépendantes et des agricultrices.

Elle approuve également les mesures concernant le DMP. Toutefois, elle souhaite que le recueil du consentement du patient lors de la consultation par le praticien de l’historique de ses remboursements soit explicite et non implicite comme le prévoit le texte. La simple remise au praticien de la carte VITALE, nécessaire par ailleurs pour l’établissement de la feuille de soins électronique et le remboursement, ne peut constituer en elle-même une autorisation d’accès à l’historique des remboursements.

En outre, il est très difficile de se prononcer sur la fixation de l’ONDAM. Comme cela a été constaté en 2007, des taux très ambitieux sont difficiles à réaliser, d’autant que le PLFSS 2008 prévoit des mesures d’expérimentation qui seront financées par l’ONDAM mais n’ont pas été chiffrées.

Enfin force est de constater que les pouvoirs de l’UNCAM sont renforcés par ce projet de loi. Or, aucun représentant des usagers n’est présent à l’UNCAM alors qu’il est important que tous les acteurs du système de santé en France soient représentés dans cette instance décisionnelle décisive au sein de la nouvelle gouvernance de la sécurité sociale.

Les prestations familiales

En ce qui concerne la branche famille, la faiblesse de la revalorisation envisagée de la BMAF risque d’apparaître incompréhensible pour les familles qui ont constaté, sur ces derniers mois, une hausse des prix et des tarifs. Il y a là une réelle question concernant le pouvoir d’achat des prestations et qui reste posée.

Par ailleurs, deux mesures ont été annoncées mais ne figurent pas dans l’avant-projet de loi qui nous est présenté aujourd’hui. Concernant la suppression de la majoration des allocations familiales de 11 à 16 ans et l’avancement à 14 ans de la majoration actuellement accordée à partir de 16 ans, nous sommes opposés à cette mesure qui, sous prétexte de mieux prendre en compte le coût familial des adolescents, est en fait une mesure d’économie. Actuellement, 1,7 M d’enfants bénéficient de la majoration de 11 à 16 ans. Si l’on veut mieux tenir compte du coût de l’adolescent, ce qui est en effet souhaitable, il serait plus judicieux d’augmenter la majoration actuelle de 16 % attribuée aux enfants de plus de 16 ans.

De surcroît, nous relevons que cette mesure (comme toutes les autres mesures concernées) n’a fait l’objet de consultations préalables.

Autre mesure annoncée et ne figurant pas dans l’avant-projet : l’augmentation de 50 € du complément « mode de garde » de la PAJE pour la tranche inférieure des revenus pris en compte. Il s’agit là d’une mesure positive. Toutefois, nous rappelons que la conciliation de la vie familiale avec la vie professionnelle suppose des réponses équilibrées en matière de mode de garde. A cet égard, le nécessaire soutien à l’accueil individuel ne doit pas se faire au détriment du développement de l’offre de places en établissement d’accueil de la petite enfance.

Enfin, répondant à une demande ancienne de l’UNAF, l’avant-projet de loi de financement de la sécurité sociale pose le principe de la modulation de l’allocation de rentrée scolaire selon l’âge de l’enfant. Nous serons évidemment très vigilants sur les modalités d’application de ce principe. Toutefois, La modulation par niveau de scolarisation aurait eu notre préférence.

Sur le fond, nous regrettons l’absence de chiffrage permettant d’apprécier dans leur globalité les effets des mesures annoncées.

Par ailleurs, nous souscrivons à la liste des quatre objectifs mentionnés dans le programme Qualité & efficience « Famille », qui est annexé au projet de loi, même si l’ordre de classement de ces objectifs appelle de notre part une réelle réserve.

Nous constatons également que la branche Famille retrouvera dès 2008 l’équilibre financier, voire un solde positif. Les futures marges de manœuvre, qui pourraient être dégagées à l’avenir, posent très clairement la nécessité du débat sur les évolutions de nos politiques familiales .

L’assurance vieillesse

Comme pour les prestations familiales, la faiblesse de la revalorisation envisagée du montant des pensions et des salaires reportés au compte invite à revoir les mécanismes actuels de revalorisation. Cela pourrait être une question à aborder lors du rendez-vous retraite de 2008.

Enfin, concernant l’emploi des seniors, nous approuvons les mesures visant à relever les contributions et les cotisations sur les préretraites et les mises à la retraite d’office.

***

En conclusion, l’UNAF donnera un avis défavorable sur l’avant-projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008.

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