UNAF - Audition de l’UNAF dans le cadre des Etats généraux de l’organisation de la santé

EGOS

Audition de l’UNAF dans le cadre des Etats généraux de l’organisation de la santé

14/01/2008

L’UNAF a été auditionnée, le vendredi 4 janvier 2008 par Annie Podeur, Directrice de l’hospitalisation et de l’offre de soins (DHOS) et Yvon Berland, président de l’Observatoire de la démographie médicale.

Au cours de cette audition, l’UNAF a réaffirmé l’attachement des familles à leur système de santé. Elles reconnaissent en effet la qualité des structures et des hommes qui le compose mais s’inquiètent des évolutions en cours.

L’UNAF souhaite que ces États généraux de l’offre de santé aboutissent à des propositions effectives qui permettront à chacun de pouvoir continuer à bénéficier des soins dont il a besoin et ceci dans les meilleures conditions.


Audition de l’UNAF aux Etats généraux de l’organisation de la santé. 4 janvier 2008

"Nous partirons de certains points qui ont pu apparaître à travers la réalisation d’enquêtes auprès des familles visant à connaître leur ressenti vis-à-vis leur prise en charge ou encore leur utilisation du système de santé. [1]

Les familles sont très attachées à leur système de santé et reconnaissent aisément la qualité des structures et des hommes qui le compose. Divers sondages et enquêtes confirment cette impression.

Nous sentons poindre, cependant, de nombreuses inquiétudes sur l’évolution et l’organisation de notre système. Ceci n’est pas surprenant car la santé est un des sujets auquel chacun de nous est attaché. Par ailleurs les différentes réformes, débats, analyses qui se sont développées d’une manière exponentielle ces dernières années ont développé le sentiment de la fragilité de notre organisation.

Cette perception de fragilité a créé là encore un sentiment d’inquiétude auprès notamment des familles.

Parallèlement certaines réformes et un contexte économique difficile ont contribué à fragiliser certains territoires où des écoles, des gares, des commerces, des tribunaux ont fermé successivement, des bassins d’emploi ont disparu. Ce sont bien souvent dans ces mêmes régions où l’on parle de fermeture d’établissements hospitaliers, de maternités, d’une démographie médicale déficitaire.

Un tel cumul donne à la population de ces bassins de vie un sentiment d’abandon et sans doute une certaine exaspération. Par ailleurs la valeur symbolique que représente un médecin ou un établissement de santé fait que la sensibilité à ces questions est alors accrue. Il nous semble donc important de replacer ces éléments dans le contexte nos réflexions sur l’organisation de la santé. Cette question ne peut être aborder simplement par la définition de seuils d’activité ou d’efficience économique.

Le problème de la démographie médicale

Certaines UDAF, ces deux ou trois dernières années, ont mené dans le cadre d’observatoire de la famille, des enquêtes concernant la santé. A la question « qu’est-ce qui vous préoccupe le plus pour l’avenir en matière de santé » la plupart font apparaître parmi les trois premières préoccupations pour les familles la question du nombre et donc de la répartition des professionnels de santé, notamment dans certaines spécialités.

L’UNAF ne souhaite pas remettre en cause la liberté d’installation des médecins qui a pour corollaire la liberté de choix de son médecin par le patient. Néanmoins, à l’instar de ce qui a été fait avec la reforme du parcours de soins du patient (qui encadre cette liberté dans un parcours) il pourrait être imaginé un système qui fixe un cadre à la liberté d’installation.

Cet encadrement ne peut être, dans un premier temps tout du moins, qu’incitatif, mais il nous paraît indispensable de s’engager résolument dans cette voie.

Il existe d’ailleurs déjà tout un arsenal législatif et réglementaire qui permet de favoriser ces incitations

Ainsi, la loi de février 2005 relative au développement des territoires ruraux prévoit une possibilité pour les collectivités territoriales et leurs regroupements d’attribuer des aides destinées à favoriser l’installation ou le maintien de professionnels de santé.

Ces collectivités territoriales peuvent également subordonner l’attribution de ces aides à des modes d’exercice de groupe ou d’exercice pluriprofessionnel destinés à améliorer la continuité et la qualité des soins.

Les collectivités territoriales peuvent aussi attribuer des aides visant à financer des structures participant à la permanence des soins et notamment des maisons médicales.

Enfin, des aides ( indemnités d’étude et de projet professionnel, indemnités de logement et de déplacement) peuvent être attribués aux étudiants s’engageant à effectuer des stages ou à exercer 5 années dans une zone déficitaire sur la base d’un contrat.

Ce sont autant d’éléments intéressant à développer.

L’assurance maladie n’est pas en reste puisqu’un accord de janvier 2007 prévoit une aide forfaitaire annuelle équivalente à 20% du montant des consultations et visites réalisées par les médecins généralistes exerçant en cabinet de groupe ou en maison de santé dans des zones sous-médicalisées.

D’autres propositions, toutes aussi intéressantes, ont été faites notamment par la mission « démographie médicale hospitalière » ou par l’observatoire national de démographie médicale que nous ne développerons pas car bien connu par Monsieur Berland qui en est l’un des auteurs

Le constat est donc réalisé, de nombreuses propositions sont effectives ou posées. Nous avons alors du mal à comprendre pourquoi les choses n’évoluent pas. Est-ce que ces mesures sont connues par les jeunes médecins ? Y a t il une véritable volonté politique de faire avancer ce dossier ?

Nous espérons que les Etats généraux pourront apporter des réponses à cette interrogation.

Il ne fait aucun doute par ailleurs, et sans vouloir préjuger de ses conclusions, que la commission Larcher (commission sur les nouvelles missions de l’hôpital, mis en place par le Président de la République et qui devra rendre ses conclusions d’ici le mois d’avril 2008) fera également des propositions visant à permettre notamment des coopérations entre la médecine hospitalière et la médecine ambulatoire.

Nécessité que cette offre soit accessible par tous :

Si l’UNAF est d’accord avec la notion de graduation dune offre de soins sur un territoire, nous serons particulièrement vigilants à ce que cette organisation soit accessible économiquement à l’ensemble de la population. Cette question est cruciale pour nous. Là encore les enquêtes réalisées auprès des familles montrent qu’elles ont le sentiment que les inégalités d’accès aux soins se développent et que l’un des éléments de cette dégradation de l’accès est directement lié aux coûts des soins.

Nous sommes régulièrement saisis par des familles qui ne comprennent pas les dépassements d’honoraires qui leur sont appliqués dans certaines spécialités, ou bien que l’offre sur un territoire ne se situe que dans le cadre du secteur 2.

Nous pensons qu’il est nécessaire qu’une offre de soins à tarifs secteur 1 existe sur tous les territoires et que les dépassements d’honoraires s’ils perdurent soient encadrés dans une fourchette négociée (un % maximum par rapport au tarif secteur 1) préalablement et conforme au respect des valeurs de notre système de santé. Il n’est plus possible de nous limiter à la seule notion subjective de « tact et mesure ».

La Conférence nationale de santé, à laquelle l’UNAF participe, préconisait dans un avis du 22 mars 2007 [2] que pour garantir l’égalité tarifaire des assurés sociaux , il était nécessaire de maintenir par spécialité, dans chaque bassin de santé, une offre à tarif opposable ou maîtrisé qui ne doit pas être inférieure à 50% du volume d’activité par spécialité tout en développant l’information des patients en matière de qualité, de tarifs et de taux de remboursement. .

Rappelons que lors du dernier sondage réalisé par le CISS en octobre 2007 35% des personnes interrogées déclaraient avoir été confronté de la part d’un professionnel à une demande de dépassements d’honoraires. Et parmi les bénéficiaires d’une complémentaire santé 1/3 déclaraient que ce dépassement n’était pas du tout pris en charge par cette dernière.

De même les usagers sont aujourd’hui régulièrement confrontés à des délais de rendez-vous qui peuvent parfois monter à près d’un an pour certaines spécialités ou dans certains territoires. Ceci n’est pas acceptable dans un système de santé qui se veut moderne, efficace et accessible à tous. [3]

Repenser l’offre de soins de premier recours

Peut-on penser aujourd’hui à la persistance d’un mode d’exercice solitaire de la médecine alors que les savoirs évoluent à une vitesse toujours plus importante, que la démographie médicale dans les années à venir va rendre nécessaire une meilleure répartition des médecins ?.

Peut-on faire abstraction des aspirations des médecins et notamment des plus jeunes pour une meilleure qualité de vie, pour la possibilité de concilier vie familiale et vie professionnelle ?

Peut-on se payer le luxe aujourd’hui d’avoir une médecine libérale et une médecine hospitalière qui communiquent à minima ?.

Peut-on accepter que différentes catégories de professionnels de santé s’ignorent alors même qu’ils interviennent tous auprès d’un même malade. ?

Peut on se priver de repenser l’offre de soins en partant non pas des statuts des professionnels ou des structures administratives mais bien du parcours du malade ?

A toutes ces interrogations nous répondons non.

Il est là encore temps de mettre en place de véritable filière de soins qui assure la continuité de la prise en charge d’un patient dans un parcours lisible et compréhensible par tous.

De nouvelles opportunités d’évolution se créent :

Nous ne prendrons qu’un exemple :

La féminisation de la profession médicale et l’e renouvellement de génération chez les médecins font que l’exercice individualisé et isolé de la médecine et la disponibilité 24h/24, sont des modalités de pratiques qui ne font plus rêver les jeunes médecins.

Certains syndicats de jeunes médecins ou internes ont manifesté un intérêt vis-à-vis du développement de maisons pluridisciplinaires ou du développement d’une médecine de groupe en soins primaires.

Une enquête de la DRESS en 2004 faisait apparaître que le taux de regroupement des médecins généralistes était estimé en 2003 à 39% ( 30% au début des années 80). Ce taux s’il progresse montre que cette organisation à du mal à se mettre en place dans notre pays.

Une enquête de l’IRDES [4] de 2007 sur la médecine de groupe en soins primaires dans une comparaison entre 6 pays européens , en Ontario et au Québec montre là encore si nous sommes devant l’Allemagne, la Belgique et l’Italie, nous sommes bien loin des Pays-Bas de l’Ontario, du Québec, du Royaume-Uni , de la Suède et de la Finlande.

Ces regroupements en France sont par ailleurs de petites tailles (55% comportent 2 associés) et le plus souvent monospécialisés, alors que dans d’autres pays ils associent differents professionnels ( sages femmes, kiné, diététiciens , des spécialistes...)

Il y a donc là une marge de manœuvre assez importante qui permettrait sans aucun doute la mise en place d’organisations en soins primaires satisfaisantes à la fois pour les professionnels et pour les usagers même si cette formule n’abolit pas toutes les difficultés d’organisation. Il y a sans doute des leçons à prendre dans ces differents modèles.

L’activité de ces maisons de santé pourrait aller bien au-delà du curatif et participer à des actions de prévention, de promotion de la santé, de soins de réadaptation etc.mais aussi de collaboration avec le secteur hospitalier, ainsi qu’avec le secteur social et médico-social.

Le travail collaboratif entre différents professionnels de santé ne doit pas être une simple addition d’individualité, ne doit pas avoir pour objectif exclusif une mutualisation des investissements et de ses coûts, mais doit bien s’inscrire dans un projet de prise en charge collective autour d’un patient, prenant ce dernier dans toute sa globalité.

Le modèle de ces « maisons » ne doit pas être « normé » , il peut se situer en un lieu unique ou sous forme de pôles coordonnés dans des lieux différents. L’important est que ces maisons soient totalement intégrées dans le tissu sanitaire du territoire.

La population semble d’ailleurs prête à ces évolutions puisque dans le sondage IPSOS/CISS d’octobre 2007 à la question êtes vous pour le regroupement de diverses spécialités de médecins dans des cabinets de groupe 84 % des personnes interrogées se déclaraient favorable à cette proposition ( 35% tout à fait d’accord et 49 plutôt d’accord).

D’autres sujets pourraient être détaillés :

Délégation de tâches. (la HAS travaille sur ce sujet)
Mutualisation et partage de petits plateaux techniques
Valorisation de l’acte clinique plutôt que l’acte technique.
Développement de la télémédecine
Développement des nouvelles technologies

Sont autant d’axes de réflexion pour repenser l’offre de premiers recours dans notre pays.

L’organisation et la pertinence de cette offre doivent être compréhensibles du public :

Il est impératif que soient clairement identifiées les différentes filières de soins qui s’offrent à l’usager afin que celui-ci puisse faire appel à celle qui répond effectivement à son besoin.

Ce n’est pas à l’usager à s’interroger, dans un moment de stress, sur le bon numéro à composer ou le bon interlocuteur à solliciter. C’est au système de santé de s’organiser et de se coordonner afin de répondre le plus efficacement possible, et avec les moyens adéquats, à la demande des usagers. Une telle organisation suppose au préalable une analyse et une évaluation des besoins de la population.

Cela implique également que les différents opérateurs aient une connaissance effective de toute la filière disponible à mettre en œuvre et qu’ils reçoivent une formation régulièrement dispensée sur cette organisation.

Le développement de politiques spécifiques autour d’un réseau, d’une pathologie, d’un service, d’un plan ne va t il pas à l’encontre du développement d’une véritable politique de développement de soins de premiers recours facilement identifiable par tous professionnels comme usagers ? ( Certains parlent de développement d’un véritable axe structurant de la politique de santé) ? Ces différentes organisations sont donc à repenser dans leur globalité et leur complémentarité.

Il est indispensable de structurer l’offre de premiers recours et de la rendre compréhensible, visible, fluide. Dans ce cadre le rôle du médecin traitant est sans doute primordial et pour reprendre une recommandation contenue dans l’avis du 22 mars 2007 de la Conférence nationale de santé « le médecin traitant doit être le médecin pivot ambulatoire à l’interface entre les besoins identifiés et l’offre de soins, en étroite relation avec les autres professionnels de santé de proximité, mais aussi avec le secteur hospitalier dans le cadre d’un libre choix organisé et régulé ».

Nous espérons que ces États généraux de l’offre de santé aboutiront à des propositions effectives qui permettront à ce que chacun puisse continuer de bénéficier des soins dont il a besoin et ceci dans les meilleures conditions. Dans le cas contraire nous prendrions le risque de voir se développer une inégalité entre les usagers qui auront l’information pour se diriger dans le système et ceux qui y entreront au gré des hasards, entre ceux qui auront la chance de vivre dans un territoire où l’offre de soins est de qualité et les autres. Quoi qu’il en soit, l’UNAF, en collaboration avec les autres associations qui oeuvrent dans le domaine de la santé continuera à agir pour que notre pays puisse être toujours fier de son système de santé".


En rappel, pourquoi des états généraux de l’offre de soins ? et quelle organisation ?


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[1Certaines UDAF (Ille et Vilaine ; Lozère, Aveyron, Pyrénées Orientales) ont choisi en 2005 et 2006 la santé comme thème de leur observatoire des familles)

[2Avis de la Conférence nationale de santé du 27 mars 2007 « les voies d’amélioration du système de santé français ».

[3La Cour des comptes dans son rapport de septembre 2007 a d’ailleurs rappelé la nécessité d’une régulation du secteur 2 devant conduire à l’instauration d’un double taux de plafonnement (taux de dépassement et part des actes à tarifs opposables) et à la modulation de ce taux selon la spécialité et les zones géographiques, afin de garantir à tous l’égalité d’accès aux soins sur l’ensemble du territoire.

[4Questions d’économie de la santé n°127 novembre 2007 IRDES

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