Projet de loi relatif à l’accompagnement des malades et de la fin de vie

La Commission spéciale chargée d’examiner le projet de loi relatif à l’accompagnement des malades et de la fin de vie s’est réunie du 13 au 17 mai sur les 21 articles contenus dans ce texte. L’examen en séance publique de l’Assemblée nationale est prévu du 27 mai au 7 juin prochains.

La présente note reprend les modifications adoptées par la commission spéciale article par article ainsi que le sort réservé aux propositions de l’Unaf.

En introduction, la Présidente de la Commission spéciale a précisé les règles ayant été appliquées sur les 2012 amendements déposés concernant l’application des articles 40 et 45 de la Constitution. A noter tout particulièrement que la proposition de l’Unaf visant à inscrire dans le code de l’action sociale et des familles une définition harmonisée, au niveau légal, des proches aidants et aidants familiaux de personnes handicapées, de personnes âgées et de personnes malades a été sanctionnée au titre de l’article 45 précisant que ne peuvent être débattus les amendements n’ayant pas même un lien indirect avec l’objet du projet de loi.

Le titre I a été complété pour intégrer les soins palliatifs dans une approche holistique des soins d’accompagnement. L’intitulé du titre devient donc « Renforcer les soins d’accompagnement, les soins palliatifs et les droits des malades ».

L’article 1^er inscrit dans le code de la santé publique la définition des soins d’accompagnement. 14 amendements et sous-amendements ont été adoptés sur cet article aux objets suivants :

• Accoler les termes de soins palliatifs aux soins d’accompagnement tout en précisant la définition des soins palliatifs comme : « Les soins palliatifs sont des soins actifs et continus pratiqués par une équipe interdisciplinaire en institution ou à domicile. Ils visent à soulager la douleur, à apaiser la souffrance psychique, à sauvegarder la dignité de la personne malade et à soutenir son entourage. » ;
• Garantir un accès aux soins palliatifs et d’accompagnement et non pas seulement mettre en œuvre (cet amendement a été adopté contre l’avis défavorable du Gouvernement) ;
• Un accès aux soins palliatifs sur l’ensemble du territoire national ;
• Les soins d’accompagnement, pratiqués par une équipe pluridisciplinaire, doivent permettre la rédaction des directives anticipées ;
• Les soins d’accompagnement proposés aux patients soient renouvelés et réadaptés dès que l’évolution de la situation du patient le requiert ou que ce dernier le souhaite au regard de ses aspirations et souhaits ;
• Les soins d’accompagnement peuvent être dispensés en milieu carcéral selon des modalités adaptées ;
• Ces soins peuvent s’appuyer sur l’interventions de bénévoles auprès des patients ;
• Un annuaire des structures de soutien, reconnues d’intérêt général, est fourni au malade et à sa famille dès le début de la prise en charge.

Plusieurs articles additionnels ont été ajoutés après l’article 1^er. Les objets de ces articles supplémentaires sont les suivants :

• Création d’un droit opposable pour tous les patients dont leur état le requiert à bénéficier de soins palliatifs dont l’effectivité est garantie par les ARS. En cas de carence, la juridiction administrative est compétente pour en connaître. (Avis défavorable du rapporteur et du Gouvernement)

A noter que la note de positionnement de l’Unaf fait explicitement référence à la mise en œuvre d’un droit opposable pour l’accès pour tous aux soins d’accompagnement.

• Un article additionnel reprend la proposition de l’Unaf d’inscrire dans le code de la santé publique la stratégie décennale des soins d’accompagnement publiée en avril 2024. A mi-parcours, le Gouvernement remet un rapport au Parlement évaluant la mise en œuvre de cette stratégie.
• Un article de programmation budgétaire a également été ajouté pour la montée en charge des soins d’accompagnement incluant les soins palliatifs. Ainsi en 2024, la stratégie décennale est développée avec des mesures nouvelles et crédits à hauteur de 89 millions d’euros pour atteindre 111 millions d’euros en 2034.
• Inscription de l’accès effectif aux soins d’accompagnement comme un objectif du Schéma Régional de Santé (SRS), volet du Projet Régional de Santé (PRS).
• Inscription, dans le code de l’éducation, de la formation à l’accompagnement de la fin de vie et à l’approche palliative pendant les études médicales afin de soutenir la diffusion large de la culture palliative.
• Inscription dans le code de la santé publique le fait que les professionnels de santé et du secteur médico-social reçoivent au cours de leur formation initiale et continue, une formation spécifique sur l’évolution des soins d’accompagnement, la prise en charge de la douleur, l’accompagnement de la fin de vie, les dispositifs d’expression de la volonté des malades et l’accueil des personnes en perte d’autonomie et de discernement.
• Développement d’une filière universitaire dédiée aux soins palliatifs et d’accompagnement, en concrétisant l’annonce du Gouvernement, dans sa stratégie décennale, de créer un diplôme d’études spécialisée de médecine palliative et soins d’accompagnement.
• Dans le délai d’un an à compter de la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport sur l’offre de soins palliatifs et, au sens de la loi n° 2016‑87 du 2 février 2016 créant de nouveaux droits en faveur des malades et des personnes en fin de vie, sur le nombre de sédations profondes et continues effectuées.
• Sous forme d’un rapport remis annuellement par le Gouvernement au Parlement, une évaluation fine du déploiement des soins d’accompagnement, dont les soins palliatifs a été ajoutée. Cette évaluation formulera, le cas échéant, des propositions visant à garantir l’effectivité de ce droit.

L’article 2 crée les maisons d’accompagnement. 7 amendements ont été adoptés sur cet article.

• Un premier précise que le droit des personnes accueillies de recevoir chaque jour tout visiteur de leur choix applicable dans les ESSMS s’appliquera également dans les maisons d’accompagnement.
• Ces maisons d’accompagnement sont dotées de la personnalité morale de droit public ou de droit privé à but non lucratif.
• Dans tous les ESSMS, y compris dans les maisons d’accompagnement, les professionnels sont formés aux enjeux liés à l’accompagnement des personnes en situation de handicap.
• Les maisons d’accompagnement sont renommées maisons d’accompagnement et de soins palliatifs.
• Les maisons d’accompagnement pourront offrir aux personnes accueillies des soins palliatifs et d’accompagnement, y compris par le biais de conventions passées avec les unités de soins palliatifs, les équipes mobiles et autres structures en charge des soins palliatifs sur le territoire concerné.
• Les bénévoles seront autorisés à intervenir dans les maisons d’accompagnement.
• Les proches qui accompagnent les personnes suivies dans les maisons d’accompagnement bénéficient d’une information sur les droits des proches aidants et notamment sur le congé de solidarité familiale.
• A noter qu’un article additionnel a été adopté après l’article 2 avec un avis de sagesse du rapporteur et du Gouvernement. Cet article prévoit que dans un délai d’un an à compter de la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport sur le coût et les modalités d’une réforme du congé de solidarité familiale afin d’en accroître le taux de recours et de garantir une revalorisation de l’indemnisation associée.

Pour rappel, l’Unaf avait fait une proposition d’amendement visant à supprimer la condition d’accompagnement à domicile pour que les aidants puissent bénéficier du congé de solidarité familiale et de son indemnisation par l’allocation journalière d’accompagnement d’une personne en fin de vie même lorsque la demande pour bénéficier de ce congé intervient au moment de l’hospitalisation de la personne aidée. Cet amendement n’a pu venir en débat car il a été sanctionné au titre de l’article 40 de la Constitution.

L’article 3 consacre la création d’un dispositif de coordination autour du patient en instituant et systématisant, dans le cadre de l’annonce du diagnostic d’une affection grave, de proposer au patient un temps d’échange dédié à l’anticipation, à la coordination et au suivi des prises en charge sanitaire, psychologique, sociale et médico‑sociale de la personne malade et de son entourage de façon à pouvoir organiser la coordination des prises en charge, dans une démarche de planification anticipée de leurs besoins. Ce dispositif est dénommé plan personnalisé d’accompagnement.

14 amendements ont été adoptés sur cet article.

• La personne de confiance telle que définie par le code de la santé publique pourra assister à ce temps d’échanges prévu pour la mise en place du plan personnalisé des patients atteints d’une affection grave.
• Ce plan devra être formalisé par écrit.
• Lors de l’élaboration du plan comme au moment de sa révision, il est proposé au patient de rédiger ou de réviser ses directives anticipées.
• Le plan est déposé sur l’espace numérique de santé du patient.
• Il tient compte des directives anticipées du patient telles que définies par l’article L. 1111‑11 du code de la santé publique sauf si le patient n’en dispose pas, auquel cas il est informé de son droit à les rédiger.
• Il comprend également un temps de sensibilisation à destination des proches aidants sur les enjeux liés à l’accompagnement d’un proche en soins palliatifs et à la fin de vie ainsi qu’une information sur les droits et dispositifs d’accompagnement sociaux, économiques et psychologiques dont ils peuvent bénéficier en tant qu’aidant.
• Ce plan personnalisé ne se limite pas à la prise en charge hospitalière ou ambulatoire du patient mais s’applique à ses besoins, quel que soit son lieu de vie et de soins, et donc tout particulièrement à son domicile.
• Lors de l’élaboration du plan ou de sa révision, il est proposé au patient de désigner une personne de confiance.

L’article 4 vise au renforcement de l’utilisation et de l’accessibilité des directives anticipées. Cet article a été complété de 16 amendements adoptés, dont certains identiques, en commission spéciale.

• Elaboration d’un guide à destination des personnes de confiance pour leur remettre lorsqu’elles sont désignées par le patient.
• Les directives anticipées dans un support audiovisuel sont autorisées.
• Dans le cadre des directives anticipées, la personne peut indiquer son choix individuel du type d’accompagnement pour une aide à mourir lorsque la personne perd conscience de manière irréversible. (Avis défavorable du rapporteur et du Gouvernement)
• L’annexion du plan personnalisé d’accompagnement aux directives anticipées est obligatoire ainsi que l’enregistrement de ces deux documents dans le dossier médical partagé.
• Les directives anticipées seront un des sujets abordés par les professionnels de santé au cours des rendez-vous de prévention aux âges clés de la vie mis en place par la LFSS pour 2023. Tous les publics seront ainsi touchés et ce, à plusieurs reprises, ce qui permettra de sensibiliser la population à la rédaction des directives anticipées comme à leur actualisation.

Deux articles additionnels ont été ajoutés après l’article 4 :

• Pour assurer la traçabilité des actes de sédation profonde et continue, ils devront être renseignés au sein des systèmes d’information du système de santé à savoir au sein du programme de médicalisation des systèmes d’information (PMSI) et du système national d’information interrégimes de l’assurance maladie (Sniiram).
• L’article 14 de la loi de 2016 dite « loi Claeys-Leonetti » est modifié en prévoyant la remise tous les deux ans, et non plus chaque année, d’un rapport au Parlement évaluant les conditions d’application de la loi ainsi que la politique de développement des soins palliatifs. A noter que cet et article n’a jamais été appliqué et aucun rapport produit.

Un article additionnel avant l’article 5 a été adopté. Son objet est de codifier les articles 5 à 17 du projet de loi en créant une nouvelle section dédiée à l’aide à mourir et des sous-sections au sein du chapitre Ier du titre Ier du livre Ier de la première partie du code de la santé publique.

L’article 5 définit l’aide à mourir

6 amendements et sous-amendements ont été adoptés sur cet article aux objets suivants :

• L’article 5 est codifié dans le code de la santé publique et l’aide à mourir est défini dans un nouvel article L. 1111‑12‑1 de ce code.
• La notion de mise à disposition du produit létal est remplacée par la notion de recours à un produit létal. Il s’agit par cette substitution de se distinguer du dispositif applicable en Oregon pouvant conduire à mettre à disposition un produit létal sans accompagnement pour son administration.
• Des précisions sont ajoutées pour qualifier la personne volontaire. C’est une personne majeure qu’elle désigne et qui se manifeste pour le faire. Cette dernière ne peut percevoir aucune rémunération ou gratification à quelque titre que ce soit en contrepartie de sa désignation. Elle est accompagnée et assistée par le médecin ou l’infirmier.
• Par cet ajout, trois propositions de l’Unaf sont ainsi reprises : la personne volontaire est une personne majeure. Elle intervient à titre gratuit sans pouvoir être rémunérée pour cette intervention. Un professionnel de santé doit être présent pour l’accompagner et l’assister.

Un article additionnel a été ajouté après l’article 5 inspiré par la préconisation 11 de l’avis du CESE du 9 mai 2023. Il inscrit le droit à l’aide à mourir dans l’article L. 1110‑5 du code de la santé publique afin de viser une fin de vie digne.

L’article 6 fixe les 5 conditions d’accès à l’aide à mourir. 5 amendements ont été adoptés sur cet article.

• L’article 6 est codifié dans le code de la santé publique et les conditions d’accès sont définies dans un nouvel article L. 1111‑12‑2 de ce code.
• Sur la condition d’ « Être atteinte d’une affection grave et incurable engageant son pronostic vital à court ou moyen terme , les termes « engageant son pronostic vital à court ou moyen terme » sont remplacés par « en phase avancée ou terminale ». (Avis favorable de la rapporteure thématique et du rapporteur général et avis défavorable du Gouvernement)
• Sur la condition présenter une souffrance réfractaire aux traitements ou insupportable lorsque la personne ne reçoit pas ou a choisi d’arrêter de recevoir des traitements, celle-ci a été réécrite pour ne pas opposer souffrance physique et souffrance psychologique. Cette condition devient ainsi « Présenter une souffrance physique accompagnée éventuellement d’une souffrance psychologique liée à cette affection qui est soit réfractaire aux traitements, soit insupportable lorsque la personne ne reçoit pas de traitement ou a choisi d’arrêter d’en recevoir. » (avis favorable de la rapporteure thématique, du rapporteur général et du Gouvernement)

L’article 7 est le premier article relatif à la procédure pour accéder à l’aide à mourir et concerne plus particulièrement la demande d’aide à mourir à un médecin. 7 amendements ont été adoptés sur cet article.

• L’article 7 est codifié dans un nouvel article L. 1111‑12‑3 du code de la santé publique.
• La personne ne peut pas présenter de demande lors d’une téléconsultation.
• Ce n’est pas à la personne d’indiquer qu’elle fait l’objet d’une mesure de protection juridique mais c’est au médecin de demander à la personne si elle fait l’objet d’une mesure de protection juridique avec assistance ou représentation relative à la personne. Il a accès au registre mentionné à l’article L. 427‑1 du code civil dans sa rédaction issue de l’article 18 de la loi n° 2024‑317 du 8 avril 2024 portant mesures pour bâtir la société du bien vieillir et de l’autonomie.

A noter que cet amendement est une reprise d’une proposition de l’Unaf s’agissant de la consultation du registre national dématérialisé prévu à l’article 427-1 du code civil lorsqu’il sera opérationnel.

• Le médecin qui accepte d’examiner cette demande, doit informer la personne sur son état de santé, les perspectives de son évolution, les traitements et les dispositifs d’accompagnement disponibles. Il doit également lui proposer de bénéficier des soins palliatifs et s’assurer que la personne peut y avoir accès en pratique si elle en a exprimé la demande. Il doit enfin lui indiquer qu’elle peut renoncer, à tout moment, à sa demande et lui expliquer les conditions d’accès à l’aide à mourir et sa mise en œuvre. Dans cette énumération, il a été ajouté que pour la personne en situation de handicap, le médecin doit lui proposer de bénéficier de tous les dispositifs et droits visant à garantir la prise en charge de ses besoins médicaux, matériels, psychologique et sociaux.
• Le médecin pourra également proposer à la personne de l’orienter vers un psychologue clinicien ou un psychiatre.

L’article 8 définit la procédure d’examen de la demande d’aide à mourir jusqu’à la prescription de la substance létale. 15 amendements ont été déposés sur cet article.

• Cet article est codifié dans un nouvel article L. 1111‑12‑4 du code de la sécurité sociale.
• La référence aux pathologies psychiatriques a été supprimée dans la mesure où d’autres pathologies peuvent altérer gravement le discernement de la personne. Il serait discriminant de cibler particulièrement les pathologies psychiatriques.
• Le caractère collégial et pluridisciplinaire de la procédure d’évaluation de la demande du patient a été introduite.

Cette exigence est un point important dans la position de l’Unaf et a donc bien été pris en compte.

• Lorsque le médecin recueille la demande et demande un avis médical à un autre médecin, le médecin consulté est nécessairement un spécialiste de la pathologie du patient, même si le premier médecin est lui aussi un spécialiste. L’avis de deux spécialistes est de nature à renforcer la qualité de l’évaluation de la demande de la personne.
• Il ne doit pas exister de lien hiérarchique entre les deux médecins.
• Le médecin consultant examine en principe la personne, « « sauf s’il ne l’estime pas nécessaire » » afin de ne pas complexifier ou allonger la procédure.
• Le cercle des professionnels qui interviennent auprès de la personne, auprès desquels le médecin demande leur avis, est élargi à des infirmiers qui interviennent auprès de la personne, et, si la personne est hébergée dans un EHPAD, le médecin qui assure son suivi ou un professionnel de l’établissement ou du service social ou médico-social qui l’accompagne.
• La concertation entre les professionnels peut être réalisée à distance.
• La décision du médecin au demandeur est notifiée à l’oral et par écrit.
• Le délai de réflexion de 2 jours de la personne peut être abrégé à sa demande. (Avis défavorable de la rapporteure et du Gouvernement)
• Cette procédure ne peut se faire par des sociétés de téléconsultation.

L’article 9 arrête la procédure concernant la date d’administration de la substance létale en lien avec l’assurance d’un consentement libre et éclairé réitéré si la date d’administration s’étale dans le temps au-delà de 3 mois après la notification de la demande. Cet article a fait l’objet de 4 amendements adoptés.

• Cet article 9 est codifié à l’article L. 1111‑12‑5 du code de la santé publique.
• Le délai de trois mois est assoupli à 12 mois. (Avis défavorable de la rapporteure et du Gouvernement)

L’article 10 concerne la délivrance de la substance létale par la pharmacie d’un établissement de santé à la pharmacie d’officine. 6 amendements ont été adoptés dans cet article y compris des amendements rédactionnels.

• Cet article 10 est codifié à l’article L. 1111‑12‑6 du code de la santé publique.
• Les pharmacies à usage interne des EHPAD sont exclues de cet article en ne visant que les pharmacies hospitalières.
• La pharmacie d’officine qui délivrera la substance létale est désignée par le professionnel de santé en concertation avec la personne demanderesse.

L’article 11 fixe les règles d’administration de la substance létale à la date préalablement déterminée. 7 amendements ont été adoptés sur cet article

• Cet article 11 est codifié à l’article L. 1111‑12‑7 du code de la santé publique.
• L’alinéa précisant « Lorsque celle‑ci n’est pas en mesure d’y procéder physiquement, l’administration est effectuée, à sa demande, soit par une personne volontaire qu’elle désigne lorsqu’aucune contrainte n’y fait obstacle, soit par le professionnel de santé présent. » est réécrit de la façon suivante : « Si elle a désigné une personne majeure qui a accepté cette responsabilité, l’administration est effectuée par cette personne sous le contrôle du professionnel de santé, sinon l’administration de la substance létale est réalisée par le professionnel de santé présent. » (avis défavorable de la rapporteure et du Gouvernement)

Un alinéa a été ajouté pour rappeler que la personne volontaire est majeure, qu’elle est apte à manifester sa volonté de façon libre et éclairée. Elle ne peut recevoir aucun paiement, qu’elle qu’en soit la forme, en contrepartie de l’administration de la substance létale. L’amendement précise qu’il a été retravaillé à partir des propositions de l’Union Nationale des Associations Familiales.

A noter que cet amendement a été adopté contre l’avis défavorable de la rapporteure et du Gouvernement : ces conditions relatives à la personne volontaire figurant déjà l’article 5 du projet de loi.

• L’article est complété d’un alinéa précisant La personne volontaire qui procède à l’administration de la substance létale est informée par le professionnel de santé présent de son droit à bénéficier de séances d’accompagnement psychologique prévues par l’article L. 162‑58 du code de la sécurité sociale.

L’article 12 prévoit les cas (renoncement de la personne, connaissance par le médecin de nouveaux éléments montrant que les conditions ne sont pas réunies, refus d’administration de la substance létale par la personne demanderesse) où il est mis fin à la procédure. Il a été modifié par 4 amendements adoptés dont des amendements rédactionnels.

• Il est codifié à l’article L. 1111‑12‑8 du code de la santé publique.
• Si la personne refuse l’administration de la substance létale, le médecin notifie alors sa décision motivée par écrit à la personne, et si celle-ci fait l’objet d’une mesure de protection juridique avec assistance ou représentation relative à la personne, il en informe par écrit la personne chargée de la mesure de protection.

L’article 13 précise que tous les actes mentionnés tout au long de la procédure sont enregistrés dans un système d’information. Il devient l’article L 1111-12-9 du code de la santé publique.

L’article 14 dispose que la décision du médecin se prononçant sur la demande d’aide à mourir ne peut être contestée que par la personne qui en fait l’objet. Cette disposition a pour conséquence d’interdire tout recours d’un tiers contre une telle décision. Ce contentieux relève de la compétence de la juridiction administrative. Il est codifié à l’article L. 1111‑12‑10 du code de la santé publique.

L’article 15 renvoie à un décret en Conseil d’État le soin de fixer les modalités d’application de l’ensemble de ces dispositions. Il est codifié à l’article L. 1111‑12‑11 du code de la santé publique.

L’article 16 précise le périmètre et la portée de la clause de conscience des professionnels de santé. 5 amendements ont été adoptés sur cet article.

• Il est codifié à l’article L. 1111‑12‑12 du code de la santé publique.
• Le professionnel qui fait usage de sa clause de conscience doit communiquer à la personne le nom de professionnels de santé disposés à participer à la mise en œuvre de l’aide à mourir et non pas seulement susceptibles d’y participer. (demande de retrait du Gouvernement, avis favorable de la rapporteure)
• Obligation pour les soignants volontaires de s’enregistrer auprès de la commission mentionnée à l’article 17 suivant du projet de loi. (Avis défavorable du Gouvernement)

L’article 17 crée une commission de contrôle et d’évaluation, placée auprès du ministre chargé de la santé. Celle‑ci aura trois missions. 6 amendements ont été adoptés.

• Il est codifié à l’article L. 1111‑12‑13 du code de la santé publique.
• Le contrôle de la commission à l’appui des données enregistrées dans le système d’information pour chaque procédure d’aide à mourir s’exerce a postériori conformément à ce qui est précisé dans l’étude d’impact.
• Pour mener à bien ses missions de suivi, d’évaluation, d’information et de recommandation, la commission de contrôle et d’évaluation exploite des données agrégées et anonymisées.
• La commission est composée d’au moins deux médecins. Cette commission aura accès au dossier médical partagé (DMP), et dans l’hypothèse où un médecin aurait à se déporter, il est nécessaire qu’un second médecin puisse accéder aux DMP.

L’article 18 confie à la Haute autorité de santé et à l’Agence nationale de sécurité des médicaments et des produits de santé la mission d’évaluer les substances létales qui seront utilisées pour la mise en œuvre de l’aide à mourir. La Haute autorité de santé se voit ainsi confier la mission d’établir des recommandations de bonnes pratiques, incluant une liste de produits susceptibles, isolément ou de manière combinée, d’être utilisés dans le cadre de l’aide à mourir, indépendamment de leur autorisation de mise sur le marché.

• Un amendement adopté de précision confie à HAS de définir les substances létales susceptibles d’être utilisées pour l’aide à mourir et d’élaborer des recommandations de bonne pratique portant sur ces substances.

Un article additionnel après l’article 18 a été ajouté. Il crée des dispositions pénales dans le code de la santé publique sous forme de délit d’entrave à l’aide à mourir sur le modèle du délit d’entrave à l’interruption volontaire de grossesse. (Avis favorable du Gouvernement)

L’article 19 fixe la prise en charge par l’assurance maladie des frais exposés dans le cadre de la mise en œuvre de l’aide à mourir.

L’article 20 neutralise les dispositions législatives du code des assurances et de la mutualité qui prévoient des exclusions de garantie en cas de suicide la première année (ou dans l’année suivant un avenant d’augmentation des garanties) en cas de mise en œuvre de l’aide à mourir.

L’article 21 habilite le Gouvernement à prendre par ordonnance, dans un délai de douze mois à compter de la publication de la présente loi, les mesures relevant du domaine de la loi permettant de :

• d’étendre et d’adapter en Nouvelle‑Calédonie, en Polynésie française et à Wallis‑et‑Futuna, les dispositions de la présente loi ainsi que, le cas échéant, les dispositions d’autres codes et lois nécessaires à son application, en tant qu’elles relèvent de la compétence de l’État ;
• de procéder aux adaptations nécessaires de ces dispositions aux caractéristiques en matière de santé et de sécurité sociale particulières à Saint‑Pierre‑et‑Miquelon et à Mayotte.

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